老年高血压控制不好，精神情绪因素为主因
老年高血压控制不好，精神情绪因素为主因
临床上常常遇见老年高血压患者，看了不少专家门诊，换了几个治疗方案，甚至服用3类以上降压药物，血压仍然未控制达标，并且血压常常波动，收缩期血压（俗称为高压）时常超过200毫米汞柱。患者往往伴有情绪紧张、失眠、容易出汗，恐惧随时发生脑卒中，频繁跑多家医院就诊或住院治疗，其状况严重影响这些患者生活质量，甚至对其家人也产生不良影响，增加了医疗与社会负担。
老年高血压控制不好的原因
老年高血压控制不好的原因需要临床医生个体化分析，主要原因有呼吸睡眠暂停综合征、慢性肾病和嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和药物依从性差等，但最常见的原因是患者并发焦虑、抑郁等精神情绪因素，尤其是血压在短时间内像“过山车”式波动的患者。
临床医生常常把服用3类以上降压药物、血压仍然未控制达标的高血压，称为难治性高血压。我们近期对中南大学湘雅医院门诊难治性高血压247例进行分析，发现焦虑、抑郁等精神情绪因素有176例，占71.5%。国内外类似研究也显示，难治性高血压并发焦虑抑郁达50%，且>65岁老年人焦虑抑郁发生率更高。国外最新一项荟萃分析统计显示：难治性高血压抑郁的患病率为28.0%，焦虑的患病率为37.1%。其中，亚洲难治性患者焦虑患病率高达 61.1%，显著高于欧洲（40.3%）和北美（22.9%）。2021年，中国医师协会心血管内科医师分会双心学组、中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头发布了《成年人精神压力相关高血压诊疗专家共识》明确指出，对于老年高血压控制不好的患者，应该首先进行焦虑、抑郁等精神情绪评估，确定是否有焦虑、抑郁等精神情绪对血压的影响。
精神情绪因素导致血压控制不好的机制
焦虑、抑郁等精神情绪因素，可从多个机制影响患者血压升高：
（1）急性精神压力应激时，下丘脑通过传出纤维激活交感和副交感神经，血管紧张素Ⅱ大量生成，作用于AugⅡ-1型受体，进一步增强自主神经的活性，导致外周血中儿茶酚胺迅速增加；同时，下丘脑通过激活下丘脑—垂体—肾上腺轴，导致糖皮质激素大量释放，糖皮质激素的允许作用，加强了儿茶酚胺的血管收缩作用，导致血压升高。长期慢性精神压力应激下，下丘脑—垂体—肾上腺轴负反馈调节异常，中枢糖皮质激素过量而抑制神经再生，损害自主神经功能，外周糖皮质激素升高，通过作用于醛固酮受体引起水钠潴留，或作用于血管平滑肌使其异常增生，对血流调节能力降低，从而导致血压升高。
（2）精神压力应激下，促炎症介质释放增加，如C反应蛋白、炎症细胞因子、金属蛋白酶等，引起下丘脑室旁核的促肾上腺皮质激素释放激素上调，从而激活下丘脑—垂体—肾上腺轴，以致血压升高。
（3）长期焦虑、抑郁可以使交感神经反应阈值持续降低，焦虑抑郁患者常伴有失眠，患者睡眠时间缩短、睡眠质量下降，机体处于应激和高度紧张状态，导致交感神经系统兴奋，血压增高。
（4）焦虑抑郁患者药物治疗依从性差，未规律服药或频繁更换药物。
（5）老年人动脉硬化，动脉弹性下降，精神情绪因素焦虑抑郁引起交感神经系统兴奋时，常常导致高压剧增，可高达250毫米汞柱。
患者血压控制不好，容易伴有焦虑、抑郁，而焦虑、抑郁又可引起血压进一步升高，二者相互影响、互为因果，最终形成恶性循环。
如何判断精神情绪因素导致血压控制不好？
老年高血压患者，如果近期血压波动大，原来有效治疗药物方案控制不好时，应该去医院就诊。临床医生会对患者病情进行客观评估，首先排除睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾病和嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等引起的继发性高血压，通过了解患者近期是否遇到重大负性事件冲击或承受压力，有无焦虑抑郁或其他精神类疾病病史，了解患者是否伴随失眠、兴趣降低、注意力下降、紧张、担心害怕、脾气急躁等情绪精神症状，再通过患者健康问卷（PHQ-9）、广泛性焦虑量表（GAD-7）评估精神情绪因素。如PHQ-9和/或GAD-7>5分，则可考虑焦虑抑郁精神情绪因素是导致血压控制不好的可能原因。
精神情绪因素导致血压控制不好，如何治疗？
（一）非药物治疗：
1.心理疗法：是对焦虑抑郁精神情绪因素的病因治疗，纠正患者过度、不恰当错误思维。多数患者对精神情绪因素焦虑、抑郁导致血压变化认识不足，心理治疗目标是帮助病人认识问题的性质。主要以询问、评估和解释方式进行，切记接诊过程中谈话决不可变成争论。具体措施有情绪释放减压疗法、音乐疗法、正念、生物反馈、认知行为治疗等。心理疗法需要医生与患者耐心交流，当患者认识到存在精神情绪因素这一问题时，等于焦虑、抑郁治疗成功了一半。
2.生活方式干预：生活方式干预与适当运动是治疗高血压的基础，如限盐、戒烟、限酒、控制体重、均衡营养、充足睡眠。选择运动量适中的方式，如太极拳、慢跑、游泳、瑜伽等。
（二）药物治疗：需结合患者的血压分级、心血管风险分层、焦虑抑郁水平，综合评估，并制定适合不同焦虑、抑郁等精神情绪水平相关高血压控制不良的个体化诊疗方案。具体药物使用介绍如下：
1.降压药：参照《中国高血压防治指南（2023年修订版）》，对患者的高血压进行常规治疗。常用降压药物有钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素脑啡肽酶抑制剂，以及由上述药物组成的固定复方制剂。根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择降压药物联合治疗。
2.抗焦虑抑郁药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为一线抗抑郁焦虑药物，其对 5-羟色胺再摄取的抑制有高度的选择性，对肾上腺素受体、多巴胺受体、组胺受体等亲和力低，发生心血管事件的危险性小。SSRIs类药物包括舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰作为心血管疾病合并焦虑抑郁的首选治疗药物。我们近期对老年难治性高血压患者短期采用氟哌噻吨美利曲辛治疗，结果也证实氟哌噻吨美利曲辛可显著缓解患者焦虑抑郁情绪，血压得到有效控制。
老年高血压的血压控制不良、血压波动大是临床工作中的难题，而血压控制不佳最常见的原因是患者伴发焦虑抑郁未能有效地诊治。目前，大多数患者自己与很多临床医生常常对难治性高血压伴发焦虑、抑郁诊断及治疗重视不足。多项临床研究表明，对老年高血压伴发焦虑、抑郁及时识别并进行有效治疗，不仅能够有效地控制患者焦虑、抑郁症状，还能减低患者血压波动，提高降压达标率、有效地减少高血压相关冠心病、中风发生与死亡等心血管事件风险。