CTPA对急性肺栓塞的预后评估作用
CTPA对急性肺栓塞的预后评估作用
肺栓塞（PE）是因肺动脉系统被栓子阻塞所致，是心血管死亡的重要原因之一，在美国每年导致超 30 万人死亡。严重 PE 患者的主要死因是右心室功能障碍（RVD），由急性压力过载引发，RVD 及血流动力学不稳定与不良预后和早期高死亡率相关。此外，PE 还可能导致慢性肺动脉高压。
CT 肺动脉造影（CTPA）是疑似 PE 患者的一线诊断技术，敏感性和特异性高，在欧洲心脏病学会指南中具有重要地位。同时，CTPA 在评估 PE 患者预后方面也有潜在价值，可帮助识别需要积极治疗或密切观察的患者。
肺动脉血栓负荷指数
为评估肺动脉树内血栓阻塞程度，有多种指数被提出。Walsh 和 Miller 最早提出适用于螺旋 CT 的血管造影评分。随后，Qanadli 等提出 CT 阻塞指数（CTOI），通过计算各动脉得分之和除以 40 并转化为百分比来评估，该指数将患者分为高风险（CTOI≥20）和低风险（CTOI<20）亚组。Mastora 等描述的指数与 CTOI 类似，且与超声心动图的一些发现相关。目前，Qanadli 指数常用于评估急性肺栓塞（APE）的严重程度。
多项研究表明，肺阻塞指数在评估 PE 患者风险方面有重要作用。Faghihi Langroudi 等发现，CTOI 与 APE 患者心房大小有关，高血栓负荷与较小左心房和较高右心房 / 左心房比值相关。Praveen Kumar 等研究显示，CTOI 是 PE 患者 RVD 的强独立预测因子，与多种增加发病率和死亡率的变量线性相关，有助于准确分层选择治疗方案。Rotzinger 等报道，排除心肺合并症或肺肿瘤患者，CTOI 大于 40% 的 PE 患者死亡率显著高于 CTOI 小于 20% 的患者。利用人工智能等计算机辅助技术可提高血管阻塞指数评估的可靠性，减少数据分析时间和成本。
预测指标
- RV/LV比值
在评估PE预后时，RV/LV比值是一项关键指标。测量时需在心脏短轴平面获取右心室（RV）和左心室（LV）直径，进而计算两者比值。当CTPA中RV/LV短轴比值>1时，表明右心室后负荷因急性栓塞而增加，这是RV功能障碍的一个重要替代指标。多项研究都对其预测价值进行了验证，如Ayoz等学者的研究发现，RV/LV>1的患者肌钙蛋白水平更高，这意味着心肌损伤更严重，而肌钙蛋白水平升高与不良预后密切相关。Cho等的研究进一步表明，该比值大于1会使患者入住重症监护病房的风险增加2.4倍，直接体现了其对不良临床事件的预测能力，为临床及时干预提供了重要参考。
患者右肺上叶肺动脉在平扫（A）和增强（B）轴位扫描中存在脂肪填充缺损。（C）CT肺动脉造影（CTPA）显示右心室（RV）与左心室（LV）直径比值的测量方法；该患者的测量值为1.26。（（D），箭头所示）造影剂反流至肝静脉（III级）。
- 肺动脉直径
主肺动脉（PA）直径及PA与升主动脉的比值能够反映肺动脉高压的情况，在PE预后评估中具有重要价值。研究发现，因PE死亡的患者，其PA和主动脉直径显著大于存活患者。Lyhne等的研究数据显示，发生不良结局患者的PA直径中位数为29.9mm（CI 21.8 - 32.4mm），并且PA直径增加会导致严重不良事件。这表明PA直径的变化与PE患者的病情严重程度和预后密切相关，临床医生可通过监测PA直径，及时发现潜在风险，调整治疗策略。
患者右肺上叶和下叶肺动脉分支存在栓塞（A），右肺上叶亚段分支也有栓塞（（B），箭头所示）。可见肺动脉主干扩张（35.4mm）（C）以及多处肺梗死（（D），箭头所示）。
- 冠状窦直径
Cozzi等的研究揭示了冠状窦直径与PE预后的关系。当冠状窦扩张（>9mm）时，患者30天内全因死亡风险增加（p<0.05）。与RV/LV比值相比，冠状窦直径受心脏周期、收缩运动伪影或心脏疾病变化的影响较小，具有相对稳定性。这一特性使得它能够为预测疾病结局提供额外的、有价值的信息，帮助临床医生更全面地评估患者的预后情况。
静脉直径增大及栓塞情况。一名中年男性，双侧肺动脉血管壁附着巨大偏心性栓子（A - C）。（D）冠状窦扩张（箭头所示），该患者冠状窦测量值为21mm。奇静脉扩张（12.7mm）（E）。
- 下腔静脉反流
对比剂反流至下腔静脉（IVC）是右心衰竭的继发表现，通过对反流程度进行量化，可用于评估PE预后。反流程度分为三级，多项研究表明，IVC对比剂反流与不良预后呈正相关。Ayöz等的研究数据极具说服力，在死亡患者中，有81.3%存在IVC反流；同时，他们还发现RV/LV比值>1的患者IVC反流出现得更频繁（p=0.025）。这说明IVC反流不仅是右心衰竭的表现，还与患者的死亡风险密切相关，为临床判断病情提供了直观的影像学依据。
- 室间隔移位
正常情况下，室间隔向RV弯曲，但当右心压力增加时，室间隔会向LV移动。然而，室间隔弯曲预测RV功能障碍的特异性虽高达100%，敏感性却仅为26%。不同研究对其预测价值的结论存在差异。Shayganfar等发现，在高风险PE患者中，异常室间隔形态更为常见（p<0.01），提示室间隔形态变化可能与PE病情严重程度有关；但Lyhne等却未能证实室间隔向左弯曲与急性PE患者临床恶化风险增加存在正相关（p=0.055）。这种差异可能与研究对象、研究方法等多种因素有关，也表明在临床应用中，不能单纯依靠室间隔移位来评估PE预后，需结合其他指标综合判断。
- 左心房大小
血栓栓塞阻塞导致肺血管阻力突然增加，可引发RVD和衰竭，进而使肺静脉回流减少，导致左心房（LA）充盈不足。多项研究验证了LA大小可作为PE患者的预后指标。Guo等通过研究发现，LA的左右径和前后径与PE预后呈正相关，即LA尺寸的变化能在一定程度上反映病情的严重程度。Aviram等的研究则聚焦于LA体积，结果显示LA体积<62mL的患者死亡率（19.6%）明显高于LA体积>62mL的患者（8.9%），差异具有统计学意义（p<0.001）。这进一步明确了LA体积在预测PE患者死亡率方面的重要作用，为临床评估提供了具体的量化指标。
- 肺动脉扩张性
肺动脉扩张性（PAD）是评估肺动脉高压的敏感且特异性标志物，其测量具有明确的方法和要求。通过公式“PAD=([Ss-Sd]/Sd)/(SBP-DBP)”可计算PAD，其中Ss和Sd分别代表最大和最小管腔面积，SBP为收缩压，DBP为舒张压。测量需在主PA特定位置，即其起始点与分叉点中间位置的截面进行，且要保证截面在轴向和冠状面均垂直于主PA的纵轴。利用心电图门控回顾性CTPA评估PAD，不仅能够反映肺动脉的弹性变化，还可为心脏功能评估提供信息，有助于对APE进行风险分层，为临床制定个性化治疗方案提供重要依据。
- 冠状动脉钙化
冠状动脉钙化是冠状动脉疾病的重要决定因素，在疑似PE患者进行CT检查时，发现冠状动脉钙化的概率相对较高。虽然目前相关研究较少，但已有研究揭示了其与PE预后的关联。Heidinger等发现，严重或中度冠状动脉钙化分别与PE相关的30天死亡率9.5%（p=0.049）和6.7%（p=0.033）存在关联，表明冠状动脉钙化程度越严重，患者在短期内因PE死亡的风险越高。Ng等研究则显示，确诊PE患者的长期全因心血管死亡率比无心血管疾病患者高2.2倍，进一步强调了冠状动脉钙化在评估PE患者心血管死亡风险方面的重要性，提示临床医生在评估PE预后时，不能忽视冠状动脉钙化这一因素。
双能量 CT
根据近期研究，与单能量CT相比，使用双能量计算机断层扫描（DECT）等新型CT技术，能以更低的对比剂剂量和辐射量提供更多信息。通过单能量图像重建，在使用少量对比剂的情况下，血管的衰减以及对比噪声比都能得到改善。
DECT可同时评估肺部碘的血管和实质分布情况，从而在不过量增加辐射剂量的情况下观察到灌注缺损。一些学者认为，在CTPA中加入DECT可提高对周围肺内血栓的检测能力。Weidman等人的研究表明，DECT碘图能够检测出1%在其他情况下可能漏诊的小肺栓塞。多项研究显示，灌注缺损、右心室功能障碍（RVD）的迹象以及肺动脉阻塞之间存在正相关关系。另一方面，Monti等人认为，与单能量CT相比，DECT在检测急性肺栓塞（APE）患者方面并没有额外的诊断优势。
更多研究探讨了DECT降低对比剂用量的问题。应用DECT减少对比剂用量，有助于肾功能受损的患者，而肾功能受损在肺栓塞（PE）高危人群中最为常见。然而，近年来针对CTPA也制定了一些优化技术参数的策略（例如缩短采集时间、采用低千伏峰值（kVp）协议、大螺距成像）。最近的研究表明，使用极少或少量的碘化对比剂进行CTPA检查，并保持足够的图像质量以排除或诊断PE是可行的。Silva等人对比了对疑似PE患者分别使用20mL或40mL对比剂的扫描方案，两种方案中血管对比增强均>250HU，这表明使用20mL对比剂足以评估临床疑似急性肺栓塞（APE）患者的肺动脉情况。
（A）双能量CT（DECT）碘图能够检测出左肺下叶的小肺栓塞。同时评估肺内碘的血管和实质分布情况，还能显示出舌叶（B）和左肺下叶（C）的小栓子。
CTPA 是 APE 诊断的一线工具，能高精度量化 PE 严重程度，且具有广泛可用性和快速响应时间。使用少量（20mL）对比剂也可维持排除或诊断 PE 所需的图像质量。通过分析 CTPA 的成像参数和定量 CT 评分，可预测 PE 严重程度，为临床治疗决策提供重要依据。未来，随着技术发展，CTPA 在 APE 诊断和预后评估中的作用有望进一步提升。
本文原文来自：Tomography期刊
文献引用：Zantonelli G, Cozzi D, Bindi A, Cavigli E, Moroni C, Luvarà S, Grazzini G, Danti G, Granata V, Miele V. Acute Pulmonary Embolism: Prognostic Role of Computed Tomography Pulmonary Angiography (CTPA). Tomography. 2022 Feb 14;8(1):529-539. doi: 10.3390/tomography8010042.