血液透析患者中心静脉导管尿激酶溶栓临床操作规范及教学要点

血液透析患者中心静脉导管尿激酶溶栓临床操作规范及教学要点

血液透析患者中心静脉导管功能不良是常见的临床问题，不仅影响透析效果，还可能导致严重的并发症。尿激酶溶栓作为一线治疗方案，在临床实践中具有重要地位。本文将详细介绍其操作规范、教学要点及最新进展。

中心静脉导管功能不良的病理机制

中心静脉导管作为血液透析患者的重要血管通路，其功能维护直接影响透析充分性。导管功能不良主要病理机制包括：

1. 纤维蛋白鞘形成：置管后3-7天即可形成，覆盖导管尖端及侧孔
2. 血栓形成：包括导管腔内血栓（发生率15-30%）和附壁血栓
3. 生物膜形成：微生物定植引发的蛋白质沉积
4. 机械性因素：导管位置异常或血管狭窄

尿激酶溶栓的适应证与禁忌证

适应证

• 导管血流量<200ml/min（双腔导管）
• 动静脉压持续异常升高（动脉压<-250mmHg，静脉压>250mmHg）
• 无法抽吸或回输导管腔
• 影像学证实导管相关血栓

绝对禁忌证

• 活动性出血（消化道出血、颅内出血等）
• 近期（2周内）重大手术或外伤
• 已知对尿激酶过敏
• 妊娠期

相对禁忌证

• 控制良好的高血压（>160/100mmHg）
• 血小板<50×10^9/L
• 严重肝肾功能不全
• 近期（3月内）缺血性脑卒中

标准化溶栓操作流程

术前准备

1. 患者评估：

• 完善凝血功能（PT、APTT、FIB、D-Dimer）
• 血常规（Hb、PLT）
• 导管影像学评估（必要时超声/造影）
• 签署知情同意书

2. 物品准备：

• 尿激酶冻干粉（10万U/支）
• 专用溶栓导管（必要时）
• 10ml注射器、三通阀、无菌治疗巾
• 肝素盐水（10U/ml）

具体操作步骤

1. 导管表面消毒：

• 双氧水去除表面血痂
• 碘伏消毒3遍，直径>15cm
• 75%酒精脱碘

2. 导管腔预处理：

• 抽吸见回血后，用肝素盐水脉冲式冲洗
• 确认无效后开始溶栓治疗

3. 尿激酶溶液配制：

• 10万U 3ml生理盐水→终浓度33333U/ml
• 现用现配，避免震荡

4. 导管内溶栓：

• 保留灌注法：按导管标称容量（通常1.0-1.5ml）等量置换，动脉腔/静脉腔交替注入，保留30分钟后抽吸
• 持续滴注法：20万U 50ml生理盐水，2ml/h微量泵入，持续12-24小时

5. 效果评估：

• 血流量恢复至250ml/min以上
• 动静脉压下降>30%
• 回抽阻力显著降低

特殊类型导管处理

1. 带涤纶套隧道导管：

• 严格无菌操作
• 避免牵拉涤纶套
• 溶栓后24小时观察渗血情况

2. 抗感染导管（如氯己定涂层）：

• 禁止使用含乙醇溶媒
• 溶栓后需补充抗菌处理

并发症防治要点

出血并发症

1. 预防措施：

• 溶栓前PLT纠正至>50×10^9/L
• 控制血压<160/100mmHg
• 避免联合使用抗凝药物

2. 处理原则：

• 局部出血：压迫止血≥30分钟
• 严重出血：立即停用尿激酶，静注氨甲环酸1g
• 危及生命出血：输注冷沉淀 新鲜冰冻血浆

过敏反应

1. 临床表现：

• 皮疹（发生率0.3%）
• 支气管痉挛
• 过敏性休克

2. 应急预案：

• 立即停止输注
• 肾上腺素0.3-0.5mg肌注
• 地塞米松10mg静推

导管相关性感染

1. 预防要点：

• 严格无菌操作
• 溶栓后24小时内加强观察
• 合并发热时需留取血培养

2. 处理原则：

• 局部感染：莫匹罗星软膏封管
• 血流感染：根据药敏选择抗生素
• 必要时导管拔除

临床教学重点

操作技能训练

1. 模型实操：

• 导管抽吸手法（负压维持技术）
• 脉冲式冲洗手法（推-停-推节奏）
• 三通阀正确使用方法

2. 影像判读：

• 纤维蛋白鞘超声特征（双轨征）
• 导管尖端位置评估（T4-T6水平）
• 血管狭窄的造影表现

临床决策培养

1. 溶栓时机把握：

• 首次功能不良优先选择尿激酶
• 反复堵塞需排查解剖因素
• 溶栓失败后处理流程

2. 个体化方案制定：

• 糖尿病患者的剂量调整
• 肿瘤患者的出血风险评估
• 儿童患者的容量控制

质量控制标准

1. 溶栓成功率评估：

• 即刻成功率应>85%
• 72小时再堵塞率<30%

2. 并发症监测指标：

• 出血发生率<5%
• 感染发生率<2%
• 过敏反应发生率<0.5%

患者教育要点

1. 日常维护：

• 导管固定方法（避免牵拉）
• 淋浴保护（专用防水贴）
• 异常症状识别（发热、渗液）

2. 溶栓后注意事项：

• 24小时内避免剧烈活动
• 观察穿刺点渗血情况
• 及时报告胸痛/呼吸困难

最新进展与展望

1. 新型溶栓药物：

• 瑞替普酶（半衰期延长至14-18分钟）
• Tenecteplase（纤维蛋白特异性增强）

2. 联合治疗方案：

• 尿激酶 肝素序贯疗法
• 机械取栓 药物溶栓联合

3. 预防性应用研究：

• 低剂量尿激酶每周封管
• 抗凝涂层导管应用

总结：尿激酶溶栓作为导管功能不良的一线治疗方案，其安全实施需要医护团队熟练掌握操作规范，严格把握适应证，并建立完善的并发症应对体系。临床教学中应注重理论结合实践，培养学员的风险评估能力和临床决策思维。

（注：本文数据参考2023年KDIGO指南、中国血液净化通路专家共识及UpToDate临床数据库）