儿童孟氏骨折AO手术指南：复位及弹性髓内钉固定详解

儿童孟氏骨折AO手术指南：复位及弹性髓内钉固定详解

孟氏骨折是儿童常见的前臂骨折类型，其特点是尺骨骨折合并桡骨头脱位。这种骨折的治疗需要特别注意尺骨的解剖复位和稳定固定，以确保桡骨头的稳定复位。本文将详细介绍孟氏骨折的AO手术指南，包括复位及弹性髓内钉固定的全过程。

1. 一般注意事项

孟氏骨折的治疗中，尺骨的解剖复位和稳定固定对于确保桡骨头的稳定复位至关重要，其中最关键的因素是恢复尺骨的长度。尺骨长度恢复后，桡骨头通常可自发复位。如果在固定后评估发现桡骨头在正侧位X线片上未准确对准肱骨小头中心，应考虑适度过度矫正尺骨（如图所示）。

2. 复位与固定顺序

处理孟氏骨折的常规策略是：

• 稳定地解剖复位或轻度过度矫正尺骨
• 利用透视检查桡骨头位置与稳定性
• 如有必要，再次调整尺骨位置
• 如有必要，行桡骨头切开复位

3. 患者体位准备

通常采用仰卧位进行手术。

4. 钉道入口点选择

尺骨采用远端内侧入口点。

5. 尺骨骨折的复位与固定

首先复位和调整尺骨的对位。尺骨必须完全恢复长度并保持稳定。如果尺骨未恢复到合适长度和稳定性，桡骨头可能再次脱位或半脱位，最终导致前臂功能永久性障碍。尺骨骨折的具体固定步骤参照ESIN术式（逆行髓内钉置入法）。

6. 桡骨头位置评估

桡骨头复位

尺骨复位后，桡骨头通常可通过闭合复位的方法复位并保持稳定。可能需要旋转前臂以实现桡骨头完全复位。尺骨固定完成后，利用透视仔细评估桡骨头与肱骨小头的位置关系。必须在肘关节完全屈伸及前臂旋前旋后的全部活动范围内确认桡骨头位置。特别是在年龄较小、桡骨近端尚未骨化的儿童患者中，关节造影检查可能有助于更清晰地评估桡骨头位置。

尺骨复位和固定的调整

此时如有必要，可重新调整尺骨的复位位置，通常是轻度过度矫正，以实现桡骨头稳定且解剖的复位。可通过取出尺骨髓内钉并增加钉的弯曲度，再次置入以实现过度矫正。如需更进一步的过度矫正，也可联合外固定或钢板固定。

尺骨塑性变形的截骨矫正

在伴有尺骨塑性变形的孟氏骨折中，桡骨头存在强烈的再次脱位趋势，原因是尺骨塑性变形后具有回弹现象。推荐首先尝试用预弯的弹性髓内钉矫正尺骨塑性变形。如效果不佳，则应考虑行尺骨截骨术。上述两种手法必须在考虑桡骨头切开复位之前实施。

截骨术

以下情况可能难以仅通过弹性髓内钉完成尺骨的完全复位：

• 严重的弯曲畸形
• 术中无法矫正的弯曲畸形
• 髓内腔过窄，仅能放置细髓内钉

在上述情况下，可经小切口在骨折弯曲顶点处使用小截骨凿进行截骨，以协助复位。若在充分优化尺骨复位后，桡骨头在任意体位仍存在半脱位或不稳定，应怀疑关节内组织（通常为环状韧带）嵌顿在桡骨头与肱骨小头之间，此时应行切开复位。

7. 桡骨头切开复位术

桡骨头入路

经外侧入路显露桡骨头并手法复位。

清除复位障碍物

环状韧带是最常见的关节内阻碍物。个别情况下可尝试轻柔复位环状韧带至桡骨头周围。但更多时候需要将环状韧带切开甚至切除，以利于桡骨头复位。

重新评估桡骨头位置

通过直视下检查及透视再次确认桡骨头的位置与稳定性。

8. 最终评估

术后利用透视确认骨折固定情况，保留影像资料存档。如无透视条件，出院前必须拍摄X线片确认复位情况。确认髓内钉位置合适，长度适宜，复位达到要求，桡骨头位置准确。

9. ESIN术后处理

术后即刻护理

患儿卧床时，应将肘关节及前臂置于枕头上抬高，以减轻肿胀和疼痛。应鼓励患儿主动使用患肢。

石膏固定

通常无需石膏固定，因为石膏会阻碍关节早期恢复运动。如孟氏骨折经尺骨髓内钉固定后，为保证桡骨头稳定，可将前臂以桡骨头最稳定的位置固定石膏2-4周。

镇痛治疗

术后24-48小时内定时给予布洛芬和对乙酰氨基酚，如有突破性疼痛可追加使用阿片类药物。48小时后通常无需阿片类药物，常规布洛芬和对乙酰氨基酚用药持续至术后4-5天即可。如疼痛加剧或持续镇痛需求增加，应重新检查患儿。

神经血管检查

需定期检查患儿，确保手指活动范围正常舒适。同时应进行神经和血管功能检查。特别注意进行性疼痛加重，尤其被动肌肉拉伸疼痛、主动手指活动减少或神经血管功能恶化，应高度警惕筋膜室综合征。

筋膜室综合征

儿童术后早期可能出现筋膜室综合征，诊断可能较困难。若患儿能主动或被动完全伸展手指且无不适，则基本可排除肌肉缺血。若怀疑筋膜室综合征，应立即：

• 移除或完全劈开紧箍的敷料或石膏
• 抬高患肢
• 鼓励患儿主动活动手指
• 30分钟后再次检查

如明确诊断，应立即行筋膜切开减压术。

出院护理

患儿通常可在术后1-3天根据当地惯例出院。家长或照护者需掌握患肢评估方法。并告知家属，如患儿疼痛增加或手指活动减少，需立即就诊。同时应向家长提供以下信息：

• 筋膜室综合征、循环问题、神经损害的警告信号
• 医院联系电话
• 患者教育手册

术后前几天，应将肘及前臂垫枕抬高，直至肿胀消退、疼痛缓解。手臂可用吊带悬吊数日，直至无疼痛；但多数患儿更愿意在没有吊带的情况下活动。

康复

疼痛缓解后，尽早鼓励患儿进行肘关节及前臂主动运动。通常无需正规物理治疗，但可向患儿提供运动指导单，以促进主动活动。

随访

首次随访的临床与X线检查时间取决于患儿年龄，通常在术后4-6周。此时患儿应能进行几乎完全的肘关节与前臂运动，可能存在少量骨痂引起的旋转限制。需拍摄前后位和侧位X线片。（并发症和骨折愈合时间见额外材料）

取钉

通常需待骨折完全塑形后再取出钉子，取钉可作为门诊手术在全麻下进行。钉端可能滑入肌腱或神经下，刺激软组织，难以触及，因此应在直视下用小牵开器显露钉端。大多钉端上会形成一个小的囊性结构，切开囊性结构后即可见到钉端。取钉时可使用取钉钳或类似钳具，也可用坚固的持针器。