冠脉CTA在糖尿病合并胸痛患者诊疗中的应用进展
冠脉CTA在糖尿病合并胸痛患者诊疗中的应用进展
冠状动脉疾病（CAD）是全球首要死因，糖尿病（DM）是 CAD 的重要危险因素，糖尿病患者患 CAD 的风险可增加高达四倍，且 CAD 是 2 型糖尿病（T2DM）患者 40% - 80%的死亡原因。在评估心肌缺血方面，有多种检测方法，侵入性冠状动脉造影（ICA）虽为诊断 CAD 金标准，但存在风险。CCTA 作为非侵入性检查，可提供冠状动脉解剖信息，在诊断 CAD 方面已获临床指南认可，但在糖尿病患者中的应用仍需深入研究。本文旨在全面评估 CCTA 在糖尿病患者中的应用价值，包括诊断准确性、对心血管结局的影响、治疗指导作用及未来发展方向。
CCTA 诊断糖尿病患者阻塞性 CAD 的准确性
与非糖尿病患者的差异及原因
糖尿病患者 CCTA 诊断阻塞性 CAD 的准确性受多种因素影响，与非糖尿病患者存在差异。首先，糖尿病患者 CAD 患病前概率高，且 CCTA 特异性相对较低，导致诊断准确性在高患病概率人群中降低。其次，糖尿病患者冠状动脉粥样硬化疾病特征不同，如斑块负荷更高、钙化更严重。钙化病变会产生晕状伪影，高估管腔狭窄程度，且冠状动脉钙评分（CACS）增加会降低 CCTA 特异性。
多项研究对比了糖尿病与非糖尿病患者的 CCTA 诊断准确性。部分研究显示有差异，如某研究中糖尿病患者 CCTA 诊断敏感性为 76%、特异性 90%，低于非糖尿病患者的 92%和 96%；也有研究未发现显著差异。这些研究存在局限性，如多以 50%以上解剖狭窄为参考标准，与心肌缺血相关性不强，样本量小且存在选择偏倚，所用 CT 扫描仪较陈旧。
以冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）作为初始诊断测试的糖尿病合并胸痛患者的管理。DM：糖尿病；CAD：冠状动脉疾病；LM：左主干；LAD：左前降支；SGLT - 2i：钠 - 葡萄糖转运蛋白 2 抑制剂；GLP1 - RA：胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂；PCSK9 抑制剂：前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 / 可馨型 9 抑制剂；CCTA：冠状动脉计算机断层血管造影；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。
影响诊断准确性的因素及技术改进
患者相关因素如钙化病变、较高的静息心率（糖尿病患者心血管自主神经病变所致）、肥胖等会降低 CCTA 诊断准确性。近年来 CT 技术进步，如双源扫描仪、光子计数探测器、先进的图像采集和后处理软件、迭代重建及人工智能算法等，提高了成像质量，减少了运动伪影和钙化斑块高估问题，增强了诊断准确性，使 CCTA 成为糖尿病患者检测 CAD 的可靠工具，但仍需更多前瞻性研究评估其在糖尿病患者中的应用效果。
此外，CT - FFR 等后处理工具可提高诊断精度，如在部分研究中显著改善了检测缺血性病变的曲线下面积。动态 CT 心肌灌注成像（MPI）虽能评估缺血，但在糖尿病患者中的临床实用性有待进一步研究。
CCTA 在改善糖尿病合并稳定胸痛患者心血管结局和指导医疗管理中的作用
对心血管结局的影响
多项随机对照试验表明，CCTA 可改善糖尿病合并胸痛患者的心血管结局。SCOT - HEART 试验中，CCTA 组在 5 年随访时非致命性心肌梗死和冠心病死亡的复合主要结局显著降低，糖尿病亚组绝对风险降低更明显；PROMISE 试验虽总体未发现 CCTA 与功能测试在主要复合结局上有显著差异，但糖尿病亚组中 CCTA 可显著降低主要不良心血管事件（MACEs）；DISCHARGE 试验显示 CCTA 与 ICA 在总体人群中安全性和有效性相当，糖尿病亚组中 CCTA 组 MACEs 发生率更低，且操作相关并发症更少。这可能是因为 CCTA 能更频繁地诊断出 CAD，促使更多患者接受预防性治疗。
优化糖尿病合并 CAD 患者的预防性治疗
在 SCOT - HEART 试验中，部分患者为非阻塞性 CAD，识别这些患者有助于对糖尿病合并非阻塞性 CAD 患者合理处方预防性药物。研究表明，严格控制 T2DM 患者的风险因素可使其健康结局与非糖尿病患者相似，强调了综合风险因素控制的重要性。对于阻塞性 CAD 和糖尿病患者，一些临床试验也支持稳定 CAD 患者采用初始保守治疗策略，血运重建适用于药物治疗无效的心绞痛患者。近年来新的降脂、降糖及抗炎抗栓药物拓宽了治疗选择，准确筛选高风险患者至关重要。
无症状糖尿病患者的 CAD 筛查
CONFIRM 注册研究发现糖尿病患者冠状动脉正常比例低于非糖尿病患者，阻塞性 CAD 患病率更高，无症状患者比例也更高，且糖尿病合并非阻塞性 CAD 患者全因死亡率增加。FACTOR - 64 试验是唯一评估无症状糖尿病患者 CCTA 筛查心血管结局影响的随机研究，未发现 CCTA 筛查组与标准护理组在主要复合终点上有显著差异，但该试验开展时部分有效药物尚未应用，且主要关注显著狭窄而非动脉粥样硬化斑块，未来需进一步研究无症状患者 CAD 筛查的有效性。
用于糖尿病患者个性化风险评估的冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）生物标志物。MACE：主要不良心血管事件；CCTA：冠状动脉计算机断层血管造影。
CCTA 在糖尿病患者中的未来应用前景
风险分层
CCTA 不仅能评估管腔狭窄，还可提供冠状动脉血管壁信息，有助于识别易损斑块。SCOT - HEART 和 PROMISE 试验事后分析表明，高危斑块特征与稳定胸痛患者的 MACEs 相关，斑块负荷和进展也是心血管事件的预测因子，糖尿病患者高危斑块特征频率更高。连续 CCTA 成像可监测治疗效果，如 SGLT - 2i 和 GLP1 - RA 等药物治疗后斑块变化的研究为糖尿病患者风险降低机制提供了见解。
冠状动脉周围脂肪衰减指数（FAI）是一种新的成像生物标志物，可量化冠状动脉周围炎症负担，与 MACEs 相关，有望改善 CAD 和糖尿病患者的风险分层。
人工智能在 CCTA 分析中的应用
人工智能应用于 CCTA 分析可提高诊断 CAD 的效率、准确性和可重复性，减少观察者间变异性和偏差。基于人工智能的方法可自动预测 CAD - RADS 评分、定量分析斑块、识别高危斑块特征及评估冠状动脉狭窄的血流动力学意义，如深度学习算法可快速准确预测 FFR，克服传统计算流体动力学模拟的局限性。
尽管人工智能在心血管成像领域取得进展，但面临数据标注困难、多模态成像整合挑战、缺乏标准化及隐私问题等挑战，仍需更多评估研究验证其临床影响。
人工智能在冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）分析中的应用。MACE：主要不良心血管事件；CCTA：冠状动脉计算机断层血管造影；CAD - RADS 评分：冠状动脉疾病报告和数据系统评分。
结论
CCTA 在糖尿病患者中的应用不断发展，其高敏感性和阴性预测值使其成为排除糖尿病患者显著 CAD 的有效工具，有助于改善患者结局和优化医疗资源利用。人工智能与 CCTA 分析的结合进一步提高了诊断精度。未来需继续改进 CCTA 技术，探索其在无症状患者筛查中的作用及长期影响，随着研究深入，CCTA 将在糖尿病患者心血管风险分层和管理中发挥更关键的作用。
本文原文来自澎湃新闻