《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》解读

《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》解读

慢性肾脏病（CKD）与高血压之间存在密切的双向关系。随着肾功能的下降，CKD患者的高血压患病率逐渐上升。目前我国CKD患者高血压控制率虽有所提高，但仍不理想。因此，面对我国CKD合并高血压人群，必须采取更强有力的防治措施。

在此背景下，《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》（以下简称指南）应运而生，为我国CKD合并高血压患者的诊断、治疗和管理提供了循证医学依据和指导。本文将对指南进行详细解读。

CKD合并高血压患者的诊断及评估

高血压诊断标准

根据指南，符合下述情况之一者，可诊断为高血压：
①在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量诊室血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；
②单次诊室血压≥180/110 mmHg并具有靶器官损伤或CVD的证据；
③动态血压监测24 h平均血压≥130/80 mmHg；
④家庭血压监测平均血压≥135/85 mmHg。

此外，指南还定义了难治性高血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压：
①难治性高血压：联合使用3种不同类别的降压药物测量血压仍不达标者；≥4种降压药物才能达标的患者；
②白大衣高血压：诊室血压升高，而诊室外血压正常；
③隐蔽性高血压：诊室外血压升高，而诊室血压正常。

CKD患者的心血管风险分层

大部分CKD患者处于心血管风险高危/极高危阶段。CKD3期(GFR＜60 ml/min)被视为心血管风险高危的标志，而CKD≥4期(GFR＜30 ml/min)则被视为心血管风险极高危的标志。

CKD患者的血压控制目标

CKD合并高血压患者的降压总体目标为＜140/90 mmHg，但对于有明显蛋白尿、CKD合并心功能不全、合并糖尿病、老年及肾移植受者，降压目标值更低，建议血压控制目标为＜130/80 mmHg。

CKD合并高血压与心脑血管事件

高血压与CKD互为因果关系，控制不佳则形成恶性循环。CKD会进一步加速高血压的疾病进展，并且心脑血管事件的发生率和死亡风险也会随之升高。

冠心病、心力衰竭、心房颤动和脑卒中在CKD患者中高发，且均显著增加死亡风险。冠心病占终末期肾病患者死亡原因的50%以上，是患者主要死因。CKD患者相比于普通人群的脑卒中风险增高2～6倍，严重影响CKD患者生存。

CKD合并高血压的治疗措施

对于CKD患者，若血压≥140/90 mmHg（不伴白蛋白尿）或血压≥130/80 mmHg（伴白蛋白尿），应开始降压治疗。降压治疗通常采取非药物治疗与药物治疗相结合的方式来进行。

非药物治疗主要包括饮食控制、体重控制、限制烟酒和适当运动等生活方式的调整。治疗药物目前主要为5类，即肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和利尿剂。降压药物治疗的基本原则包括：
①推荐使用降压药应从标准剂量起始；
②推荐根据血压分级和心血管风险分层决定起始药物选择单药或联合治疗；
③推荐优先使用长效降压药物；
④推荐根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，个体化选择适合患者的降压药物。

指南针对特殊人群提供了个体化治疗建议：
①CKD合并高血压患者初始治疗推荐RASI联用CCB，RASI联用利尿剂；
②在老年CKD患者中，推荐使用RASI进行降压治疗；
③在CKD合并心功能不全的患者中，推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂代替血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂进行降压治疗。

总结

《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》为我国CKD患者的高血压管理提供了科学、系统的指导。CKD合并高血压负担重，而且大部分CKD患者处于高血压心血管风险高危/很高危阶段。指南推荐大多数CKD患者将血压控制在130/80 mmHg以下。通过及早防治高血压，可以有效降低CKD患者的心脑血管事件风险，改善预后。未来，期待CKD合并高血压管理有更多新进展，以实现更优的治疗效果。