失眠与睡眠呼吸中止共病症：什么是COMISA？

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@小白创作中心

失眠与睡眠呼吸中止共病症：什么是COMISA？

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https://www.drbreaths.com/blog/comisa

除了失眠和睡眠呼吸中止症外，你知道还有一种结合这两者的共病症吗？这种结合失眠和睡眠呼吸中止症的状况被称作COMISA，它让两者的症状互相加重，使患者的夜间休息和日间活动都受到巨大影响。本文将带你深入了解COMISA的定义、症状、诊断方法、对健康的影响以及治疗建议。

什么是失眠与睡眠呼吸中止共病症COMISA?

COMISA（Co-Morbid Insomnia and Sleep Apnea；失眠和阻塞性睡眠呼吸中止症之共病症）是一种复杂的疾病，这是失眠和OSA两种常见的睡眠问题交织的结果，早在1973年COMISA就被认识，但直到1990年代末才开始有更多系统的研究，COMISA的症状包括失眠、疲劳、打鼾、口干和鼻塞等，如果患者同时有睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea，以下简称为 OSA)和失眠，管理起来会比单一症状更困难，在诊断时要考虑到这两种可能性，因为它们的症状会互相影响，加重病情。例如：患者可能在夜间因呼吸中止而醒来，这会使他们难以再次入睡。这种重叠的症状不仅影响夜间休息，还会影响白天的精神状态和生活质量。随着研究的持续发展，了解COMISA的高流行率变得非常重要——在患有OSA的病患中有30%-50%出现失眠共病症，在失眠患者中有29%到67%的人同时也患有睡眠呼吸中止症。本文将探讨失眠和OSA之间的相互影响，以及这种共病症对健康的影响，以掌握COMISA最新的治疗方法及健康管理策略。

失眠与阻塞性睡眠呼吸中止症 (OSA) 之间的双向关系

失眠和阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）之间的关系是双向的，这意味着这两种睡眠问题可以互相影响。比如说：失眠使得人们难以入睡和保持睡眠，这可能降低了人体对于打断睡眠的反应阈值，使得OSA中常见的呼吸中止更容易唤醒患者。此外，由OSA导致的反复醒来有时会让人预期到夜间将会经历呼吸困难，这种“预期”会让他们处于一种高度警觉状态，进一步影响睡眠质量，形成所谓的“条件性失眠”。另一方面，失眠症患者因为经常处于较高的警觉状态，这可能会影响到他们的呼吸道稳定性，加重OSA的呼吸道塌陷问题，使呼吸中止更加频繁和严重。

研究发现，在所有失眠患者中，有35%的人的AHI大于或等于5，而29%的人AHI大于或等于15，这说明很多失眠患者其实也受到OSA的影响。注：“呼吸中止-浅呼吸指数”（Apnea-Hypopnea Index，简称AHI) 是每小时睡眠中发生的呼吸中止（apnea）和浅呼吸（hypopnea）的次数。AHI在5到15之间通常被认为是轻度睡眠呼吸中止症，15到30则是中度，而超过30则被认为是重度。

同时，38%被诊断为OSA的患者也符合失眠的诊断标准，这反映了失眠和OSA之间的相互影响。关于COMISA的风险因素，如果某人以前被诊断有OSA，他们发展COMISA的概率是正常人的2.35倍；而有失眠病史的人发展COMISA的风险则高出3.35倍。此外，COMISA患者通常会伴有慢性疼痛或心理健康问题，这些问题会进一步影响他们的生活。从时间趋势来看，COMISA的盛行率正在上升。比如，从2007年的一般人群盛行率17.64%上升到2015年的22.95%，这表明随着对这个病症认识的增加，诊断也增多。

COMISA的临床症状

这些症状可能包括难以入睡、频繁醒来以及睡醒仍然感到疲倦。比如说，某位患者晚上花了两小时才睡着，过程中辗转反侧，最终还是断断续续地醒来。即使在床上躺了八个小时，他在早上起床时感到极度疲倦，无法恢复精力，这正是典型例子。患者还可能在白天感到持续的疲劳，缺乏动力参与日常活动，对平常的兴趣爱好也失去了热情。这种情况下的患者在工作中难以保持集中，几乎打不起精神来完成简单的任务，导致他的工作表现不如从前，并且经常被同事误解为懒惰或散漫。情绪方面，由于缺乏良好的睡眠，患者往往会觉得烦躁、焦虑甚至沮丧，影响他们的人际关系，并使他们难以处理平日的压力和责任。比如说：在与朋友见面时经常显得心神不宁、容易发脾气，导致友谊变得紧张，社交活动也减少。此外，患者还可能因注意力、集中力和记忆力受损，难以完成复杂的工作任务或保持稳定的学业进度。对于一名需要处理精细工作的工程师来说，这可能会导致他无法遵守项目期限或犯下错误，进而影响他的职业发展。

事故风险增加是另一个主要问题。某位患者在驾驶时，由于白天嗜睡和反应迟缓，不小心闯红灯，险些发生车祸。反复失眠和对睡眠质量的担心也会增加压力，形成恶性循环。

因此，患者的社交与工作功能可能受损，难以充分履行职场和家庭责任。这一系列症状相互作用，使患者的健康和生活质量受到严重影响。治疗 COMISA 通常需要采用双管齐下的方法，并针对不同症状进行缓解和治疗。

如何知道我有COMISA?

根据《国际睡眠障碍分类》（ICSD-3，第三版），医生诊断COMISA时，通常会遵循以下步骤：

病史询问：
失眠：了解患者的睡眠模式、失眠症状（如入睡困难、维持睡眠困难、早醒等），以及症状的持续时间和频率。
共病症状：询问是否有阻塞性睡眠呼吸中止症相关症状，包括打鼾、夜间呼吸停止或窒息感，还有白天嗜睡、疲劳和起床头痛。
白天日常活动受影响：
评估失眠和阻塞性睡眠呼吸中止症状对患者日常生活的影响，包括注意力、记忆力、学业和工作表现，情绪和社交能力等。
睡眠监测（PSG）：
PSG 是确定阻塞性睡眠呼吸中止最准确方法，会记录睡眠期间的脑波、呼吸、血氧饱和度、心率等参数。医生可使用 PSG 确定睡眠呼吸中止的严重程度。
失眠评估工具：
使用各种标准化问卷如：Athens Insomnia Scale也称作亚森失眠量表、AIS量表。在医学界被广泛用于检测失眠问题的严重程度，是国际公认权威性的失眠测量标准）来评估失眠症状的严重程度。
排除其他因素：
排除可能导致类似症状的原因，如药物滥用、抑郁症、焦虑症、其他睡眠障碍等。
心理因素的考量：
评估患者是否对睡眠有过度担忧，或是否存在其他心理健康问题，使其更容易受失眠的影响。

COMISA对健康的影响

COMISA对健康的影响包括心血管疾病和死亡风险，研究发现，患有COMISA的人心血管疾病的概率增加了75%，特别是对于第二型糖尿病患者来说，COMISA这种病症会更加重心血管的问题。另外，患有COMISA的人在未来10到20年内的死亡风险也显著高于正常人，比起没有失眠或没有OSA的人高出47%到71%。在心理和生理健康方面，COMISA对心理健康的影响也很大，常见的问题包括增加忧郁症状、焦虑和自杀念头，失眠和OSA的结合不仅让情绪问题更糟，还会影响到日常功能，比如注意力不集中和情绪易怒。在生理健康方面，COMISA的患者常常感到更加疲倦、嗜睡，甚至头痛，这些症状降低了他们的生活品质和工作效率。由于COMISA涉及到失眠和OSA两种疾病，使得治疗变得更加复杂，患者可能需要更密集和长期的治疗。

COMISA对心理的影响

COMISA对心理健康的影响极其显著，因为这结合了两种主要的睡眠障碍。首先，失眠使患者难以入睡或睡眠品质不佳，这种持续的睡眠剥夺常常引发焦虑、忧郁和极端的情绪波动，甚至会导致自杀念头。夜间的反复觉醒使得患者整晚处于浅眠状态，无法获得足够的深度睡眠来修复身心，使他们白天感到疲倦和精力不足。另一方面，阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）使患者在睡眠时经历反复的呼吸中断，导致脑部缺氧，进一步损害患者的认知功能。这种脑部缺氧会让患者的注意力和记忆力下降，无法集中注意力完成日常任务。此外，OSA 患者常常在睡眠中醒来，伴着强烈的窒息感或恐惧，这会导致他们长期处于高度警觉状态，加重焦虑和恐慌。

两种障碍的共存让患者难以保持情绪稳定，记忆力和思考能力都受到损害，并可能对日常生活中的压力失去应对能力。持续的疲倦让患者在工作和社交活动中难以正常运作，最终可能导致自我形象的低落和社会孤立。这些种种影响让 COMISA 成为对心理健康非常严重的睡眠障碍。

COMISA案例分享

四十多岁的刘先生，最近两、三个月开始在早上醒来时感到头痛，这种疼痛闷在后脑勺，有时他不得不靠吃普拿疼缓解症状。除此之外，他还有鼻窦炎和胃食道逆流问题，也长期受过敏性鼻炎折磨，气温变化或换季时总会打喷嚏和感冒。由于刘先生的打鼾声很大，于是夫妻俩在过去的两、三年开始分房睡。刘先生总是觉得自己睡得很沉，也容易作梦，但从未担心自己的睡眠状况，近期家里有亲戚因阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）过世，因此预约门诊想了解自己的睡眠状况。

看诊后听从医师的治疗建议，他决定开始使用止鼾牙套，希望能减轻打鼾和头痛。他佩戴牙套四周并记录每晚的睡眠状况，医生要求两周后回诊。刘先生的数据显示，他的睡眠效率提高了，入睡后醒来的时间（WASO, wake after sleep onset）时间减少到每晚不超过30分钟，但缺氧指数（ODI）却从每小时10-15次上升到20次左右。

注1：WASO指的是从入睡后到睡眠结束期间，醒来时间加起来的总时长，一般在30分钟内，如果超过30分钟就视为明显睡眠片段化的问题。

注2：血氧浓度下降指数 (Oxygen Desaturation Index，简称ODI)，计算出每小时平均血氧浓度下降（3-4%）的次数，可作为判断睡眠呼吸中止症的重要依据

这就是一个典型的COMISA案例，COMISA患者的失眠常常是造成身体不舒服的主要原因。刘先生的睡眠呼吸中止症会让他睡眠浅且效率低下，经常头痛。止鼾牙套的使用改善了他的呼吸，使觉醒次数减少，头痛缓解了九成。然而，因为睡得更沉，他的呼吸问题变得更加明显，缺氧指数也因此上升。为了进一步改善状况，医生建议刘先生考虑使用持续性正压呼吸器来保持上呼吸道通畅，并积极运动和饮食控制来减轻体重，同时应加强口腔肌肉训练，让舌头在睡眠中保持在合适的位置。