死亡病例讨论在医疗质量管理中的实践与思考

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@小白创作中心

死亡病例讨论在医疗质量管理中的实践与思考

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来源

http://www.chinaqking.com/yc/2020/2695227.html

死亡病例讨论制度是医疗质量管理的重要组成部分，通过总结诊疗经验、分析医疗过程，可以有效提升医疗服务质量。本文以保定市第二中心医院为例，探讨了如何通过创新管理方式，提高死亡病例讨论的质量和效果。

2018年，国家卫生健康委员会发布了《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，要求各医疗机构完善核心制度、配套文件和工作流程。其中，死亡病例讨论制度作为十八项核心制度之一，在许多医院一直未得到应有的重视和有效落实。而保定市第二中心医院自2016年开始对死亡病例的管理模式进行了摸索和创新，取得了一些经验并开拓了思路。

死亡病例讨论的介绍

死亡病例讨论，指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的过程。通过死亡病例讨论，可以回顾性的总结医疗经验，前瞻性的提出诊治方案，促使广大医务人员进行知识储备和更新，是提高人员素质、改进医疗服务质量的重要保障。

数据与方法

数据来源于2016年1月-2019年12月医院的医疗质量质控数据平台，内容涵盖以下方面：（1）住院患者死亡病例数量、对临床科室进行死亡病例讨论的查检情况（包括死亡病例讨论完成率<已讨论病例数/死亡病例数>和合格率<讨论合格病例数/已讨论病例数>两个指标）；（2）归档病历抽检份数、甲级病历份数、乙丙级病历份数；（3）发生医疗纠纷例数、死亡病例引起的医疗纠纷例数、非死亡病例引起的医疗纠纷例数。拟通过分析死亡病例质量管理相关数据，观察加强死亡病例的管理是否会对病案书写质量的提高和医疗纠纷的降低产生影响。

统计学方法

研究结果采用SPSS16.0软件进行处理分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

结果

2016-2019这四年，该院不断深化对死亡病例的管理，无论是在形式方面还是在内涵方面均取得了明显的进步，同时对病案书写质量的提高和医疗纠纷的降低起到了积极的推动作用。

死亡病例讨论质控情况

2016年全院有142例死亡病例，其中89例在规定时间内及时完成了死亡病例讨论，完成率为62.68%，讨论合格48例，合格率仅为53.93%。经过三年时间的整改，质控情况持续改善，除外全年就诊人数大幅增长、积极开展高难度诊疗技术等因素，2019年全院有141例死亡病例，其中139例在规定时间内及时完成了死亡病例讨论，完成率上升至98.58%，讨论合格117例，合格率达到84.17%。对比2016-2019年的质控情况，P＜0.05，三年的完成率及合格率的差异均有统计学意义（见表1）。

综上所述，通过强化死亡病例的管理，一方面提高了医护人员的风险意识和病案书写水平，另一方面端正了参与者的态度，明确了责任，并使之通过讨论汲取经验教训，开阔视野，不断提升医疗服务能力。

讨论

存在的问题

在实际工作中，如何有效落实死亡病例讨论制度，存在较多的问题。例如，科室讨论流于形式、医患关系紧张不能如实讨论、患者病情变化快辅助检查支持不足、涉及多个学科科室单独讨论难以找出真因、职能部门督导力度不足、门诊猝死患者未有效关注等。此外，医疗质量管理控制时，可能存在讨论形式不规范、讨论内涵问题等。

解决办法

该院采取了多种方式寻求解决办法，从数量要求向内涵提升转变。具体措施包括：

统一死亡病例讨论记录的格式，筛选出优秀的讨论记录，作为模板，供全院临床科室借鉴。
对死亡患者施行分类管理。通过办公信息管理系统进行筛选，将肿瘤晚期临终关怀或急诊入院只进行心肺复苏等简单救治即死亡的病例作为普通病例处理，而经过转科、转院、手术、多学科联合会诊的死亡病例则予以重点关注，组织医疗质量与安全管理委员会的专家参与到讨论中来，查漏补缺。
完善多学科联合会诊制度，优化死亡病例的联合会诊程序，实现了会诊过程全信息化，保障了联合会诊的及时性和流畅性。
将质控或重点关注的环节前移，既关注已死亡病例，又关注可能死亡或即将死亡的患者。重点对普通病房转入重症医学科尤其是手术后转入的患者，筛选出危重程度评分高、病情重、预期死亡率高的病例进行监测，一方面组织专家对该病例的诊疗方案及病案书写质量进行监控，另一方面对诊疗过程中的突发情况及时引导、干预，尽最大努力降低住院患者死亡率。
加强培训，引导医务人员充分利用管理工具（如PDCA循环、品管圈、现场管理、追踪方法学、根因性分析等）发现和解决问题，提高安全意识，保障患者安全。
加强门诊猝死患者病例讨论的管理，规定如发现门诊患者猝死，首诊医师需在24小时内电话通知门诊部，门诊部会同医务科组织相关科室进行多学科联合会诊或病例讨论，还原患者就诊或候诊的经过，查找抢救过程及门诊管理中存在的问题。
职能科室根据日常工作中发现的问题，制作《死亡病例讨论查检表》，形成死亡病例讨论完成率（已讨论病例数/死亡病例数）和合格率（讨论合格病例数/已讨论病例数）两个指标，分别考核死亡病例讨论的及时完成情况以及形式和内涵是否达到了讨论的要求和目的，并纳入到科室质量管理小组的考核之中，从而达到院科两级同步质控的目的。

进一步深挖质量内涵

该院计划将死亡病例讨论同疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）数据相结合，加强对低风险组患者的医疗安全监管，提高高风险组患者的诊治能力。同时，以死亡病例讨论制度的管理为抓手，将病历管理制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度等核心制度有效结合，既抓住了医疗质量管理的重点，又将科室日常质控的要点进行了有机的串联，理清了思路，从而减轻了医院的行政管理负担。