内镜检查突发胃穿孔，这样处理有惊无险！
内镜检查突发胃穿孔，这样处理有惊无险！
消化道穿孔是临床上常见的急症之一，大部分为病理性，如消化性溃疡及肿瘤等，少数为医源性穿孔，如消化道狭窄的扩张，息肉的切除等。随着消化内镜诊疗技术的不断发展与创新应用，伴随的相关的内镜治疗性穿孔的发生率也随之增加，需要及时妥善实施镜下处理，以避免腹膜炎的发生和追加使用侵入性手术修补。本文以 1 例内镜检查过程中操作不当引起的胃穿孔为引子，探讨治疗的选择。
病例
患者男，64 岁，因「黑便 2 天，伴恶心和头晕」急诊就诊。
疾病史：终末期肾脏病（每周接受 3 次血液透析）、高血压、高脂血症、心房颤动和冠状动脉狭窄；
用药情况：阿司匹林 100 mg、地高辛 0.125 mg、氯沙坦 100 mg、阿托伐他汀 10 mg，每日 1 次。患者 2 年前曾接受胃镜检查，结果未见异常。
查体：血压161/81 mmHg，心率 107 次/分，呼吸 22 次/分，体温 36.3°C。患者呈嗜睡状态，结膜苍白。
血液检查：白细胞计数 4.73×109/L，血红蛋白 67 g/L，血细胞比容 20.3%，血小板计数 133×109/L，天冬氨酸氨基转移酶 8 U/L，丙氨酸氨基转移酶 19 U/L，总胆红素 0.33 mg/dl，碱性磷酸酶 254 U/L，血尿素氮 36.0 mg/dl，血肌酐 3.69 mg/dl，C 反应蛋白 0.1 mg/dl，钠 139 mmol/L，钾 3.65 mmol/L，氯 99 mmol/L，碳酸氢盐 28.8 mmol/L。
次日晨（患者空腹 15 h）急诊行上消化道内镜检查（EGD）评估消化道出血时，观察到胃窦部有多个活动性溃疡（图 1）。
图 1. 胃镜成像显示胃窦部观察到多个活动性溃疡
在尝试行组织活检时，内镜下操作不顺利。操作医师为看清术野，进行长时间注气。回收内镜时观察到出血，胃小弯侧发现一处黏膜裂伤和一处疑似穿孔部位，胃食管连接处黏膜完好。通过对暴露的血管施加止血夹止血（图 2）。
图 2. EGD 图像显示在胃体小弯侧发现一处黏膜裂伤和一处疑似穿孔部位
之后未观察到活动性出血，在内镜引导下留置鼻胃管。为防止进一步注气，及时终止内镜检查。腹部计算机断层扫描显示气腹，有游离气体从膈肌附近和上腹部周围逸入腹腔（图 3 a、b）。
图 3. 腹部 CT 轴位（a）和冠状位（b）图像显示腹腔内游离气体，均提示胃内气体泄漏
将患者转入外科病房进行密切观察，以确定是否需要手术干预。给予禁食、补液、抗感染、抑酸/止血、输血等保守治疗。
从鼻胃管内注入钡剂后复查腹部 CT 未观察到钡剂泄漏，预计穿孔可自行闭合。次日患者开始进食，随后病情好转，入院 8 天后出院。
2 个月后进行的内镜检查显示，穿孔部位已完全愈合（见图 4），患者一直在接受进一步观察，未再出血。
图 4. 2 个月后随访内镜检查结果显示穿孔部位已完全愈合
病例分析
01
胃穿孔的病因有哪些？
上消化道穿孔按发病原因可分为外伤性、医源性和病理性[2]：
外伤性：分为开放性、闭合性和异物性，开放性如刀刺伤、弹道损伤等；闭合性为钝性挫伤，指外力作用于周围组织形成冲击波，因挤压将压力传导至消化道导致破裂；异物性是因吞食异物造成消化道穿孔。
医源性：包括胃镜、食管镜、胆道探子、ERCP 损伤以及术后吻合口瘘。
病理性：指消化道局部已存在病理性改变，随着病情进展，或有外因诱发，促使其破裂，引起相应的临床症状，如胃癌、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆结石、食管憩室、十二指肠憩室、胆总管憩室继发穿孔等。
在临床工作中，有时可根据发病原因直接诊断。各种内镜检查及治疗均有消化道穿孔风险，以胃肠镜、超声内镜、十二指肠镜、小肠镜检查、各种良恶性狭窄扩张术、内镜下息肉切除术、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）、经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）最为常见[3]。
02
内镜检查期间谨防充气过度造成胃气压伤
在上消化道内镜检查中，穿孔的风险因素包括颈椎前缘骨赘、Zenker 憩室、狭窄区域、炎症、缺血、肿瘤以及由腐蚀剂导致的局部黏膜薄弱。与治疗性内镜相比，诊断性内镜检查时更少发生穿孔。当经验不足的内镜医师在没有良好视野的情况下暴力进镜，或注入过多空气导致消化道腔壁因压力过大而变薄，更容易发生穿孔，尤其是在颈段食管或下咽部[4]。
胃穿孔较食管穿孔少见，最常见于治疗性内镜操作中，尤其是 ESD 或 EMR 术中或术后。本例患者为老年透析患者，合并高血压、凝血机制异常、胃溃疡，其胃黏膜受到外部压力的影响时更易破裂。
胃气压伤是正常气体排出通道受阻、胃过度膨胀导致的胃撕裂伤，多见于潜水、心肺复苏后、手术充气过度使得胃内有过量气体时。
胃撕裂通常发生在胃小弯处，与该区域弹性较小且黏膜皱襞较少有关。本例患者中，过量注气导致胃过度膨胀，胃小弯发生撕裂，而胃食管交界处解剖结构完整。
03
医源性胃穿孔的管理：保守治疗 or 手术治疗
穿孔的主要危害在于消化道内的微生物、消化液、分泌物进入腹腔引起腹腔污染，穿孔时间越长，污染越严重。对于胃镜检查过程中发生的穿孔，由于患者处于禁食状态，穿孔部位的污染风险相对较低，因此有可能仅通过感染治疗即可改善。本例患者仅通过内镜下保守治疗即实现穿孔部位闭合，后续影像学检查未见造影剂泄漏迹象。
「保守治疗」：与消化性溃疡、肿瘤、绞痛性裂孔疝、胃扭转等疾病引起的自发性穿孔以及外伤性胃穿孔不同，内镜操作引起医源性穿孔倾向于采取保守治疗[5]。对于 EGD 导致的医源性胃穿孔，欧洲消化内镜学会立场声明[6]建议：
1）在操作期间或 12 小时内识别的穿孔，建议采用内镜下闭合；
2）穿孔发现较晚（ > 12 小时）但满足以下条件：患者无症状、且无腹膜渗出或败血症迹象，腹膜污染风险较低时，可采用禁食、胃肠减压、静脉给予质子泵抑制剂、广谱抗生素、补液和按需镇痛等保守治疗；
3）当患者临床症状加重，随访腹部 CT 观察到游离液体或造影剂外渗时，提示非手术治疗失败，需转外科治疗（图 5）。
「手术治疗」：医源性消化道穿孔内镜下闭合的辅助治疗器械主要包括金属夹、专用缝合器械、覆膜支架、可降解生物材料、组织胶或生物蛋白胶、套扎器等[7]，其中经内镜钳道金属夹（through-the-scope clip，TTSC）是目前为止使用最为广泛的技术，具体使用应注意：
1）对于 < 10 mm 的胃穿孔，推荐使用 TTSC；对于较大的食管穿孔，临时放置支架是更为理想的选择[6]
2）对于 > 10 mm 的胃穿孔，不推荐单用 TTSC，建议使用内镜外吻合夹（OTSC 吻合夹），若无 OTSC 时，可采用 TTSC 联合内镜圈套器；当通过缺损可见大网膜时，建议使用大网膜补片技术 [6]
3）对于胃肠吻合口扩张、胃窦狭窄扩张或与胰囊肿胃吻合术相关的穿孔，可应用可移除的全覆盖自膨式金属支架（FC-SEMSs）或自膨式塑料支架（SEPSs）
图 5. 胃医源性穿孔的处置策略[6]
参考文献：
[1] Park YS. A Case of Gastric Perforation Caused by Excessive Insufflation during Upper Gastrointestinal Endoscopy: Nonoperative Management. Case Rep Gastroenterol. 2023;17(1):327-332.
[2] 郑湘. 上消化道穿孔的临床诊治[J]. 世界临床医学,2016,10(4):27,30.
[3] 杨满慧,张银,孙克文. 医源性消化道穿孔治疗策略的研究进展[J]. 中华消化内镜杂志,2022,39(10):852-856.
[4] Waddingham W, Kamran U, Kumar B, Trudgill NJ, Tsiamoulos ZP, Banks M. Complications of diagnostic upper Gastrointestinal endoscopy: common and rare – recognition, assessment and management. BMJ Open Gastroenterol. 2022;9(1):e000688.
[5] Weledji EP. An overview of gastroduodenal perforation. Front Surg. 2020;7:573901.
[6] Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement - Update 2020. Endoscopy. 2020;52(9):792-810.
[7] 刘妍,李佩,闵培,等. 医源性消化道穿孔内镜处理研究进展[J]. 胃肠病学,2016,21(8):501-504.