药师说药丨“升白针”全攻略：适用情况、类型选择及副作用防治
药师说药丨“升白针”全攻略：适用情况、类型选择及副作用防治
化疗是肿瘤患者常见的治疗方式，但化疗药物在抑制癌细胞生长的同时，也会抑制骨髓造血细胞，导致白细胞数量下降。为避免因白细胞缺乏引起的严重后果，患者常常需要注射升白针。本文将为您详细介绍升白针的适用情况、类型选择及副作用防治等内容。
肿瘤患者在治疗过程中常避免不了化疗，化疗药物不仅会抑制癌细胞生长，同时还抑制骨髓造血细胞（即肿瘤化疗常见的副作用骨髓抑制），骨髓抑制主要表现为白细胞、血小板、红细胞的数量下降，其中，白细胞的数量下降最为常见，白细胞的数量降低到一定程度（分级见图1），会有很多危害：
1.白细胞降低，导致免疫力降低、容易引发全身感染，比如肺炎、心肌炎、肠炎等，如处理不及时甚至可能出现感染性死亡。
2.白细胞降低，影响癌症化疗节奏。白细胞低，就不能化疗，只能“等”白细胞升到安全范围，才能化疗。
根据CTCAE5.0（Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）Version5.0）标准，白细胞降低的程度，可以分为四个等级[1]：
图1 白细胞降低程度的四个等级图
为顺利完成化疗并避免因白细胞缺乏引起的严重后果，患者常常需要注射升白针。
什么是升白针
升白针，顾名思义，是指打了之后可以升高白细胞的针剂。主要作用机制为：
1.促进骨髓血池中已经有的成熟粒细胞向外周释放。
2.刺激骨髓粒系造血祖细胞增殖、分化成熟和释放进入外周血。以达到“升白”的目的。
升白针的分类
目前临床使用的“升白针”主要有两种[1]：
1.短效“升白针”：有效成分是重组人粒细胞集落刺激因子（Recombinant human granulocytes Colony stimulating factor，rhG-CSF），每日使用，化疗后24小时或化疗后3～4天开始使用，直至度过化疗后白细胞的最低点（一般在化疗后7～10天），皮下或静脉注射；或遵医嘱使用。
常见的短效“升白针”包括（以下均为商品名）：“瑞白”“惠尔血”“欣粒生”“吉粒芬”“吉塞欣”“立生素”“里亚金”“特尔津”“洁欣”“白特喜”“瑞血新”“赛格力”“泉升”“金磊赛强”“津恤力”。
2.长效“升白针”：主要有效成分是聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（Pegylated recombinant human granulocyte stimulating factor，PEG-rhG-CSF），每个化疗周期仅使用1次，化疗后24小时可使用，皮下注射。
常见的长效“升白针”包括（以下均为商品名）：“新瑞白”“津优力”“艾多”。
注：长效“升白针”PEG-rhG-CSF是在短效“升白针”rhG-CSF的氨基酸序列N末端共价结合聚乙二醇（PEG）而形成的一种蛋白质，由于分子量大，药物的生物稳定性增强，不易被酶解，其免疫原性与抗原性降低，不易产生中和性抗体。
3.长短效“升白针”的主要区别如下：
（1）药动学差异，详见表 1。
表1 长短效“升白针”药动学的分别
（2）给药频次等差异，详见表 2。
表2 长短效“升白针”给药频次等的差异
什么人需要打升白针
“升白针”可以帮助化疗患者升高白细胞，但并非所有人都需要打。“升白针”按照使用目的，分为预防性使用和治疗性使用，两者分别适用的人群如下：
1.“升白针”预防性使用的人群（按图2和图3流程评估）[2]：长、短效“升白针”均可。
图2 首次化疗患者预防性使用“升白针”评估流程图
注：FN（febrile neutropenia）:指粒缺发热，定义为中性粒细胞绝对值计数小于0.5×109/L，单次体温＞38.3度，或者2次体温大于38度（间隔2小时以上）
图3 第2次及以上化疗患者预防性使用“升白针”评估流程图****
预防性使用时，长效“升白针”（聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子，PEG-rhG-CSF）与短效“升白针”（重组人粒细胞刺激因子，rhG-CSF）对比，详见图4：
图4 长短效“升白针”预防性使用时对比图
2.“升白针”治疗性使用的人群（按图5流程评估）[1-2]：不推荐长效“升白针”。
图5 FN患者治疗性使用“升白针”评估流程图
升白针常见不良反应及处理
1.骨痛骨痛是最明显也是让患者最痛苦的一个不良反应，疼痛部位通常在腰骶部，症状较轻的患者有明显的酸痛感，但可以忍受，疼痛程度因人而异，一般停药后可以缓解。骨痛的确切机制还不知晓。目前认为一个重要原因是与G-CSF治疗中引起的免疫反应导致组胺的增加相关，因为组胺的释放可以引起骨髓的水肿及疼痛。
处理：根据癌痛的NRS评分（即患者自评的疼痛严重程度），对乙酰氨基酚和非甾体消炎药物是预防及治疗“升白针”相关性骨痛的常用药物，此外也可以选择抗组胺药，比如：法莫替丁（高舒达）、氯雷他定（开瑞坦）和阿片类镇痛药[弱阿片类（比如曲马朵），强阿片类（比如吗啡、硫酸吗啡缓释片和盐酸羟考酮）][1-2]。
2.sweet综合征也叫嗜中性粒细胞性皮炎，其主要表现为发热、皮疹，确诊有赖于皮肤活检。
处理：使用皮质激素。
3.脾脏破裂有个案报道使用升白针后发生脾脏破裂的病例，其中有一些是致死性的，但比较少见。
处理：需注意是否有左上腹痛、恶心呕吐及是否有逐渐恶化的贫血、全血计数低等情况，出现异常情况，及时处理[1]。
总的来说，对于化疗后，骨髓抑制的患者，免疫力低下，整个身体对各种潜在危险都呈打开状态，在必要时打升白针，利大于弊。且大部分患者使用升白针后不良反应比较轻微，一般2、3天也会自行消失，不需要特别的处理。严重者，及时处理即可。
参考文献
［ 1 ］冯继锋,石远凯,沈波.肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治 中国专家共识 (2023 版)[J].中华肿瘤杂志, 2023, 45(7).
［ 2 ］中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南(2021)[J]. 临床肿瘤学杂志,2021,26(7):638-648.
本文原文来自腾讯新闻