新英格兰医学杂志最新发表：退行性肩袖损伤的诊疗指南

新英格兰医学杂志最新发表：退行性肩袖损伤的诊疗指南

肩袖损伤是常见的肩部疾病，尤其在中老年人群中更为常见。本文将为您详细介绍肩袖损伤的病因、评估方法、治疗选择以及相关的研究进展。

肩袖损伤的概述

肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，这些肌肉和肌腱共同作用，维持肩关节的稳定性和活动范围。肩袖损伤通常表现为肌腱病变、部分或全层撕裂，以及肩袖撕裂性关节病。

肩袖损伤可以由创伤或退行性变引起，其中退行性撕裂最为常见，尤其在40岁以上成年人中，患病率随年龄增长而增加。风险因素包括男性性别、吸烟、体力劳动、血管问题和家族史。撕裂伤更常见于优势臂，且随时间扩大，但大小并不总是与疼痛或功能相关。

临床表现与评估

肩部疼痛是肩袖损伤的主要症状，通常表现为肩外侧疼痛的隐匿性发作，可能在夜间加重，并在举手过头或背后取物时加剧。体格检查包括评估肌肉萎缩、姿势、不对称、活动范围和力量。标准化测量是评估虚弱的关键。

影像学检查包括X线片、MRI和超声检查。MRI和超声检查可以确认撕裂、评估大小和位置、肌腱回缩和萎缩。超声检查依赖于操作人员，而MRI质量更高，但不常规用于初级保健。

治疗选择

非手术治疗

物理治疗是首选治疗方法，多数患者有所改善。高期望值、已婚、轻体力劳动和较高教育程度等因素预示更好疗效，脂肪浸润较少亦然。心理社会疗法可能改善治疗效果，但手法治疗和针灸缺乏证据支持。

局部非甾体抗炎药有效缓解疼痛，且系统性风险较少，局部硝酸甘油可能有所帮助。口服非甾体抗炎药可能有效，但存在风险。阿片类药物和对乙酰氨基酚通常无效。糖皮质激素注射短期缓解疼痛，可用于辅助治疗。

手术治疗

手术治疗适用于保守治疗失败的患者，特别是年轻患者且撕裂较小者可能受益。肩袖腱骨关节镜修复术常见。并发症罕见，但术后僵硬可见。不常规推荐肩峰成形术，使用肱二头肌腱固定术时无差异，不优于假手术治疗。

不确定性领域

退行性撕裂的病因和自然病史尚不明确。撕裂大小和厚度与症状的相关性尚不明确。需要更多随机对照试验来比较治疗结果。从长远来看，需要进行生物学研究。

指南建议

美国骨科医师学会指南推荐首选非手术治疗，其次手术治疗。多数发现与其指南一致。

结论与建议

对于疑似肩袖撕裂的患者，应筛查抑郁和焦虑症状。体格检查应评估冈上肌受累情况。应进行超声检查。转介进行物理治疗，如有需要可转介至康复科医生。使用局部非甾体抗炎药，必要时可注射皮质类固醇以减轻疼痛，便于物理治疗。如有需要，随访并转诊手术。

关键问题问答

• 肩袖撕裂的最常见原因是什么？
  退行性肩袖撕裂最为常见，尤其在40岁以上成年人中，其患病率随年龄增长而增加。它们也可能由重大创伤性损伤引起。

• 撕裂大小与症状之间是否存在关联？
  没有。肩袖撕裂的大小和厚度与患者症状（疼痛和功能受限）的严重程度之间没有很好的相关性。

• 退行性肩袖撕裂的一线治疗方法是什么？
  非手术治疗，尤其是旨在增强肩胛周围肌肉、改善姿势和恢复活动范围的结构化物理治疗。其他非手术选项包括局部非甾体抗炎药和谨慎使用皮质类固醇注射以辅助物理治疗。

• 何时建议对肩袖撕裂进行手术？
  当保守治疗失败时，尤其是对于年轻患者、撕裂较小且恐惧回避行为较低的情况，考虑手术。在创伤性撕裂中，手术也有帮助。

• 目前关于肩袖疾病知识的局限性是什么？
  退变性撕裂的确切病因和自然病程仍不明确，当前评估对有效治疗和患者相关结果的预测能力亦是如此。需要更多高质量的随机对照试验来探索现有最佳疗法。

• 影像技术在此中扮演什么角色？
  尽管磁共振成像（MRI）提供了优越的组织质量和清晰度，超声（US）通常也可使用，特别是在诊断不太确定的病人中。常规初级保健中不推荐影像学检查。

• 像富血小板血浆（PRP）或干细胞这样的生物制剂是否推荐用于治疗？
  由于缺乏强有力的临床试验数据，目前不推荐使用富血小板血浆或干细胞治疗等生物制剂来治疗肩袖撕裂。

• 肩峰成形术在肩袖修复中的作用是什么？
  通常不建议常规进行，且在肩袖修复中，是否进行肩峰成形术的患者结果并无差异。

• 在肩袖修复之外，进行肱二头肌长头腱切断术或腱固定术是否更好？
  与未进行肱二头肌长头腱切断术或腱固定术的患者相比，结果并无差异。

• 肩峰下减压有益处吗？
  肩峰下减压术在治疗肩袖撕裂方面并不优于假手术。