心肺复苏时六大机械通气参数的设置

心肺复苏时六大机械通气参数的设置

在心肺复苏过程中，机械通气的参数设置对于提高复苏成功率至关重要。本文提出了一套"六参数"机械通气策略，包括PEEP、潮气量、呼吸频率、吸气峰压报警限、触发功能和吸气时间等关键参数的具体设置建议。这套策略已在临床实践中得到应用，并取得了良好的效果。

出处：Indian J Crit Care Med. 2020 Jun;24(6):487-489. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23464.

摘要

根据现行指南，只要在心肺复苏（CPR）过程中已经建立了高级气道，就应在不暂停胸外按压的情况下提供正压通气。正压通气可以通过复苏面罩（BV）或呼吸机（MV）提供，研究发现两者在疗效上是等效的。在繁忙的急诊科中，由于训练不足的工作人员较多，使用MV比使用BV具有优势，因为它能减少人为错误，并让气道管理者将注意力集中在其他复苏任务上。目前，没有针对心脏骤停期间机械通气设置的具体指南。我们提出了一个“CPR期间六参数机械通气策略”的概念，该策略涵盖了基于证据的适合胸外按压期间的设置。我们建议使用容量控制通气模式，并设定以下参数：(1) 呼气末正压（PEEP）设为0 cmH2O（以允许静脉回流），(2) 潮气量为8 mL/kg，吸入氧气浓度设为100%（确保足够的氧合），(3) 呼吸频率设为每分钟10次（确保足够通气），(4) 吸气峰压报警限或Pmax报警设为60 cmH2O（以确保胸外按压期间潮气量的输送），(5) 关闭触发功能（避免因胸廓回弹误触发），以及(6) 吸气与呼气时间比设为1:5（提供足够的1秒吸气时间）。

关键词

心脏骤停；机械通气；通气策略

心脏骤停期间的气道管理

在心脏骤停期间，通过胸外按压恢复循环以及在适当情况下尝试除颤是重新启动心脏的首要任务。目前的指南建议，气道的建立尝试可以推迟，直到患者未能对初始心肺复苏和除颤尝试作出反应，或者显示出自主循环恢复（ROSC）。此外，缺乏证据定义高级气道建立的最佳时机与心脏骤停期间其他干预措施的关系。然而，在心肺复苏持续数分钟以上，或者缺氧是导致心脏骤停的原因时，必须确保向组织提供足够的氧气。因此，在心肺复苏期间，气道管理和通气是成功复苏的重要支柱。这包括基本气道管理（如袋-面罩通气）和高级气道管理（如喉上气道装置和气管插管）。

正压通气方法的选择

每当在CPR期间插入高级气道时，应在不暂停胸外按压的情况下连续进行正压通气（PPV）。正压通气可以通过高级气道使用复苏面罩（BV）或机械呼吸机（MV）提供。一项针对122名心脏骤停患者的前瞻性干预研究发现，这两种通气方法在血气测量方面具有相同的效果。在高工作负荷急诊科且训练有素的工作人员数量较少的情况下，使用MV比BV更具优势。它允许气道管理者在CPR期间专注于其他任务，例如胸外按压、除颤、寻找心脏骤停的原因等。Weiss等人研究显示，与BV相比，在使用MV为接受高级气道的患者进行CPR时，医护人员能够完成更多任务，更完整地记录，并提供更好的患者护理。此外，MV通过提供一组设定的通气参数减少了人为错误发生的可能。

“六参数”机械通气策略

目前，对于CPR中适当的MV策略没有基于证据的指南。在接下来的部分中，我们介绍了我们急诊科经常使用的一种“六参数”MV策略的概念。“六参数”策略包含了适合CPR的MV设置，并符合当前可用的证据和指南（图1）。此外，这一策略可以轻松地应用于已经使用MV的住院内心脏骤停（IHCA）患者。

通气模式——选择容量控制通气（VCV模式）

参数1：呼气末正压（PEEP）= 0 cmH2O

呼气末正压（PEEP）通过复张塌陷的肺泡空间来改善氧合，从而减少肺内分流。然而，肺泡容积的增加与胸腔内压力升高以及CPR期间静脉回流受阻有关。正压通气（PPV）过程中PEEP对接受CPR患者的影响尚不明确。在一项针对298例院内心脏骤停患者的单中心非随机研究中，接受5 cmH₂O PEEP通气的患者与未接受PEEP的患者相比，ROSC显著更高（48.2% vs 22.2%，p值<0.001）。但这一结果缺乏对其他影响ROSC的协变量的多变量分析。因此，我们建议在CPR期间使用0cmH2O的PEEP，以免阻碍CPR胸廓回弹阶段的静脉回流，但仍需来自人类研究的更多证据来支持这一建议。

参数2：潮气量= 8 mL/kg，吸入氧浓度= 100%

现行指南建议，心脏骤停期间成人的潮气量约为600 mL。因此，建议提供8 mL/kg的潮气量，以尽量减少CPR引起的通气-灌注失衡。一项观察性研究评估了145例院内心脏骤停患者CPR期间动脉氧饱和度（PaO₂）与心脏骤停结局的关系。结果显示，CPR期间动脉血中较高的氧分压范围与住院率增加相关。因此，建议使用最高可用的吸入氧浓度（在MV中为100%）。

参数3：呼吸频率= 每分钟10次

CPR期间的过度通气可能会增加平均胸腔内压力，减少回心血量，增加肺容积和肺血管阻力，减少心输出量，降低冠脉灌注压和主动脉血压。然而，在CPR期间过度通气非常常见。由于胸外按压所产生的心输出量仅为正常的10%至15%，因此较低的通气量可能足以维持正常的通气-灌注比率。基于这些研究，一项系统综述建议，使用气管插管进行成人CPR时，呼吸频率应为每分钟10次（基于非常低质量的证据，非常弱的推荐）。

参数4：吸气峰压报警限（Pmax报警）= 60 cmH2O

在建立高级气道的CPR中，通气与胸外按压是不同步进行的。通常情况下，机械通气的吸气相可能与CPR的按压相重叠。CPR的按压阶段会增加胸腔内压力，该压力可能超过设定的峰值吸气压（Pmax，通常设为35–45 cmH2O），从而限制呼吸机提供吸气。因此，建议将Pmax报警值增加至60 cmH2O。提高Pmax应提醒医护人员注意气压伤的风险，因此应根据个体患者情况调整Pmax。最大允许Pmax为80 cmH2O。

参数5：通气触发= 关闭

触发灵敏度应允许患者轻松触发机械通气。如果触发灵敏度过高，可能会因胸廓回弹触发呼吸，从而导致过度通气，恶化CPR期间的气体交换。一项猪实验显示，与压力或流量触发相比，关闭触发设置的通气期间，分钟通气量和平均气道压力显著降低，而主动脉血压、冠脉灌注压和呼气末二氧化碳显著升高（p值<0.05）。因此，建议在CPR期间关闭呼吸机的触发功能。如果呼吸机没有关闭触发的选项，则应使用-20 cmH2O的压力触发。

参数6：足够的吸气时间= 1秒

根据现行建议，通过复苏面罩送入的每次呼吸应持续1秒。由于呼吸频率设为每分钟10次，为了符合建议，吸气与呼气时间比（I:E比）应为1:5，或吸气时间应占总呼吸周期的16%至17%。

“六参数”策略的局限性

尽管MV相较于BV具有一些优势，但仍需注意与MV相关的并发症，例如气压伤。急诊科缺乏足够的机械通气设备、缺乏使用技能以及缺乏有力的人体研究，都是实施“六参数策略”的障碍。一旦实现ROSC，必须将通气设置从“六参数”策略更改为ROSC后通气策略。现行指南建议，在ROSC后使用低潮气量通气（6–8 mL/kg理想体重），调整PEEP水平并以达到正常碳酸血症为目标。其他参数如触发、Pmax报警和I:E比应恢复为默认设置，并根据患者需求进行调整。

图1：心肺复苏中的机械通气策略。PEEP：呼气末正压；TV：潮气量；FiO₂：吸入氧浓度；Pmax：最大峰值吸气压报警；I:E比：吸气与呼气时间比；Tinsp：吸气时间

注：本译文仅供学习交流使用，受到译者水平的限制，译文难免有出入，请以原文内容为准，并感谢原文作者团队的辛苦付出，如有侵权，请联系删除。