股骨头坏死：警惕无声的骨骼危机
股骨头坏死：警惕无声的骨骼危机
股骨头坏死是骨科领域一种常见且难治的疾病，主要由股骨头血流中断引起，可导致股骨头塌陷和继发性关节炎。该病多发于20-40岁人群，病因包括创伤性因素（如骨折、脱位）和非创伤性因素（如皮质类固醇使用、过量饮酒等）。本文将从病因、机制、症状、分期、鉴别方法、检查、诊断标准和治疗等多个方面，全面介绍这一疾病。
股骨头坏死的病因
股骨头坏死的常见原因可分为创伤性和非创伤性两类，也可分为直接风险因素和间接风险因素。
- 直接因素包括骨折、脱位、镰状细胞病和辐射。
- 间接因素包括皮质类固醇的使用、过量饮酒、某些代谢综合征和吸烟。
总的来说，最常见的危险因素是皮质类固醇、酒精和创伤。此外，没有确定风险因素的特殊情况也很常见。
股骨头坏死的机制
股骨头是与股骨颈相连的球形部分，与髋臼共同构成髋关节。作为人体的重要结构，股骨头支撑着直立行走、活动和劳动等功能，因此也是最容易受伤的部位之一。
股骨头坏死是一种股骨头微循环血供受阻疾病，会导致骨细胞和骨髓成分凋亡，改变股骨头的骨结构和机械功能，最终造成股骨头塌陷和形变，引发髋关节疼痛和后期的功能障碍。
症状和体征
三大明显症状
疼痛：疼痛是大多数患者最早的主诉，主要表现为髋部、臀部、大腿根处疼痛。疼痛会间歇发作，逐渐加重，休息后可缓解。若病变累及双侧髋关节可表现为左右交替性疼痛。
活动受限：股骨头坏死后，髋关节活动不如原来灵活，尤其是做内旋、外旋、屈曲这几个动作时最明显。有少数患者会在早期无临床症状，逐渐发展为行走困难，髋关节活动受限、僵硬，或有痛性跛行。
骨骼变形：当股骨头坏死发展到比较严重时，股骨头甚至会出现塌陷，造成下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜，被迫拄拐行走。
体征
患者常有腹股沟区深压痛，强力内旋时髋部疼痛，“4”字试验阳性，下肢内旋、外展活动明显受限。
股骨头坏死的分期
股骨头坏死的分期主要依据影像学表现，可分为四期：
I 期
- 髋膝关节进行性疼痛，活动轻度受限。
- X 线表现为股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松；
- CT 示股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软骨部放射状或成伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变；
- ECT 有早期浓集，动脉血供低；
- MRI 示低信号，异常改变。
II 期
- 髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限。
- X 线表现为软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，也可见软骨区半月形透亮区,称新月征；
- CT 见头下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔内 0.5cm 以上囊性变；
- ECT 表现为静息相呈大块“热区”或大块“冷区”，并有冷热交杂的中间阶段；
- MRI，大块低信号区。
Ⅲ 期
- 髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。
- X 线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片；
- CT 表现为股骨头内骨小梁紊乱，囊性变区扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生；
- ECT 和 MRI 表现比 Ⅱ 期更明显。
Ⅳ 期
- 髋关节活动受限，严重者行走困难或丧失劳动能力。
- X 线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髖臼缘增生变形，呈骨关节炎改变；
- CT 表现股骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊变相交融，骨结构碎裂等；
- ECT 表现出局部浓集于臼头交界处；
- MRI 低信号区比 Ⅱ、Ⅲ 期更明显。
鉴别方法
简单的6个动作
先做下图中简单的6个动作，如果出现关节、大腿根处疼痛的情况，可能提示股骨头存在问题。
简单的盘腿动作
就是做个简单的盘腿动作，不需要高难度的，根据自己的情况量力而行。
- 如果做盘腿动作灵活也不同，且坐得稳，通常情况下股骨头没有问题；
- 如果做盘腿动作时，出现大腿根、髋关节等部位疼痛甚至坐不稳，建议及时去医院就医检查。
4字测试法
受测试者平躺在床上，两腿并拢，将右侧的腿抬高并屈膝向外，右脚踝放到左腿的膝盖上端，让人稍微用力压右侧屈曲的膝盖部位，然后归位。左腿重复这样的操作。
如果不能完成上面说到的这个“4字”的动作，或者是向下压膝盖的时候，髋关节部位疼痛明显，这就是说明股骨头部位出现了问题，应该尽快去医院做全面的检查。
温馨提示
如果患者做上述动作时，存在问题，比如髋关节疼痛，再加上自己平时喝酒、抽烟，建议最好到医院做个核磁共振检查；因为股骨头坏死的早期诊断是有困难的，有时候光拍X光不会反映股骨头有问题，要结合核磁共振的检查及症状才能确诊。
常用检查
X线检查
X线检查是首选的检查方法，可以诊断II期以上的股骨头坏死，但是不能发现超早期症状
股骨头缺血坏死X线片
A．髋关节正位片，未见股骨头塌陷和半月征；
B．同一位患者的侧位片，可见明显半月征。
磁共振检查
对于早期股骨头缺血性坏死，磁共振是敏感的检查方法。
当X线发现单侧股骨头缺血性坏死，一定要做磁共振检查，排除对侧是否受累，因为双侧发病的情况多于单侧发病。
CT检查
CT检查较X线更能直观反映坏死的部位、范围，对制定治疗方案具有重要的意义。
诊断标准
当患者符合下述三点之一即可诊断股骨头坏死，无论其是否存在临床症状或体征。
X线片
可观察到股骨头内被硬化带包绕的坏死灶，节段性塌陷；新月征等特异性表现。磁共振成像 (MRI)
T1W1带状低信号，T2WI“双线”征，外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复。
股骨头坏死的MRI表现
A．MRI冠状位片；
B．矢状位片。CT
轮廓清晰的坏死灶；软骨下骨折。
治疗
保守治疗
药物治疗
- 中药治疗：中医在股骨头坏死的治疗中具有一定的优势。一些中药方剂可以通过活血化瘀、补肾壮骨等作用，改善股骨头的血液循环，促进骨组织的修复。
- 西药治疗：主要包括抗凝药物、降脂药物、双膦酸盐等。
物理治疗
- 高压氧治疗：通过提高局部组织的氧分压，促进骨细胞的代谢和修复。高压氧治疗可以增加股骨头内的氧含量，改善缺氧状态，促进骨组织的再生5。
- 体外冲击波治疗：利用冲击波的机械应力作用，促进骨组织的修复和再生。体外冲击波治疗可以刺激骨细胞的活性，增加骨密度，改善股骨头的力学性能。
体外冲击波治疗示意图
手术治疗
髓芯减压术
- 单纯髓芯减压术：通过在股骨头内钻孔，降低骨内压，改善血液循环。单纯髓芯减压术操作简单，创伤小，但对于中晚期股骨头坏死的疗效有限。
- 髓芯减压联合骨移植术：在髓芯减压的基础上，植入自体骨或人工骨，促进骨组织的修复。髓芯减压联合骨移植术可以增加股骨头的支撑力，防止股骨头塌陷。
钽棒植入术
- 多孔钽棒植入术：多孔钽棒具有良好的生物相容性和力学性能，可以为股骨头提供支撑，促进骨组织的修复。研究表明，多孔钽棒配合股骨头坏死愈胶囊治疗激素性股骨头坏死疗效较好，能显著改善患髋功能，延长股骨头生存时间。
髋关节置换术
- 全髋关节置换术：对于晚期股骨头坏死患者，全髋关节置换术是一种有效的治疗方法。全髋关节置换术可以恢复髋关节的功能，提高患者的生活质量。但全髋关节置换术具有假体寿命有限、费用昂贵、患者及社会经济负担严重等弊端。
干细胞治疗
干细胞治疗是一种新兴的治疗方法，具有广阔的应用前景。干细胞可以分化为骨细胞、软骨细胞等，促进骨组织的修复和再生。研究表明，采用预分化的间充质干细胞治疗股骨头坏死，在 92% 的病例中取得了积极的治疗效果，保留了股骨头的球形结构和关节间隙宽度，减轻了骨髓水肿，缩小了坏死区面积和滑膜炎。