止吐药物大盘点
止吐药物大盘点
恶心、呕吐是由多种病因和药物引起的常见症状，临床初步评估病情后查找导致恶心和呕吐的原因，在病因治疗的基础上个体化治疗，根据药物的有效性、安全性、用药的方便程度、药品供应情况、以往用药的效果、呕吐严重程度和特点、患者的身体状况等选用适当的止吐药物。 目前研究的止吐药物通过阻断毒蕈碱 M1 受体、组胺 H1 受体、多巴胺 D2 受体、5-羟色胺 3 受体（5-HT3）和 P 物质/神经激肽-1（NK-1）受体而缓解或防止呕吐的发生。
抗胆碱能药物
作用机制： 主要抑制呕吐中枢的 M 胆碱能受体，阻断乙酰胆碱递质与受体的结合，进而缓解胃肠道平滑肌痉挛，此类药物还可阻滞前庭的冲动传入，从而发挥止吐作用。
代表药物： *、山莨菪碱等。
临床定位： 主要用于治疗位置变化、运动所致的恶心、呕吐，包括晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病、肿瘤所致的恶心、呕吐，该类药物中枢作用强度顺序：* ＞ 阿托品 ＞ 山莨菪碱，常选用*。主要用于预防晕动病，常与苯海拉明合用于晕船晕车，增加疗效。 *贴片在需要发挥抗晕动病作用前至少
4 小时，或手术前晚或手术结束前 2～4 小时给予，作用可持续 72 小时，可有效代替口服或静脉给药，无首过清除，血药浓度稳定，可控性强，患者的用药依从性好。
抗组胺药物
作用机制： 主要作用于呕吐中枢和迷走神经系统，与组胺竞争效应细胞上的组胺 H1 受体，使组胺不能与受体结合。通过阻断中枢 H1 受体、中枢抗胆碱作用发挥中枢抑制作用。可抗头晕、镇吐，并可导致镇静与嗜睡（不良反应）。
临床定位： 抗组胺药主要用于晕动病，其它还适用于与迷路相关的恶心、呕吐，如偏头痛和眩晕、中耳手术后呕吐等。
促胃肠动力药
胃动力低下时，胃内容物排空迟滞，可引起许多胃肠疾病，表现为恶心、呕吐等。胃肠推进性蠕动受神经、体液诸因素调节，其中乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺等神经递质起重要作用。近年来发现某些多巴胺受体或 5-羟色胺受体拮抗剂，它们也有增加胃肠推动性蠕动的作用，因而将它们用作胃动力药。
多巴胺 D2 受体拮抗剂
作用机制： 多巴胺 D2 受体广泛分布于胃肠道细胞和胆碱能神经元中，抑制该受体可改善胃排空；因可拮抗中枢化学感受器触发带的多巴胺 D2 受体，并对 5-HT3 受体亦有拮抗作用，进而发挥良好的止吐作用。如甲氧氯普胺、多潘立酮。
临床定位： 主要作为促胃肠动力药用于胃轻瘫和其他胃肠道动力紊乱；对于接受中度或低度致吐风险化疗的患者，可用于预防延迟性呕吐；对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药仅用于无法耐受 5-HT3 受体拮抗剂、NK-1 受体拮抗剂和*，或这些药物疗效不佳的患者。
选择性 5-HT4 受体激动剂
作用机制： 莫沙必利等通过刺激位于消化道肌间神经丛的 5-HT4 受体，促进乙酰胆碱的释放，从而增加上消化道的运动。
临床定位： 此类药物主要用于慢性胃炎伴发的恶心、呕吐。
表 2. 临床常用促胃肠动力药
5-HT3 受体拮抗剂
作用机制： 通过高选择性阻断 5-HT 与呕吐中枢化学感受触发带、胃肠道的 5-HT3 受体（5-HT 受体大约 90% 存在于胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞）结合，以及抑制迷走神经和内脏传入神经，从而产生强大的止吐作用。放化疗和手术可导致 5-HT3 从消化道嗜铬细胞中释放出来，与胃肠道黏膜下、迷走神经末梢的 5-HT3 受体结合并使其激活，并刺激呕吐中枢引起呕吐。
临床定位： 为高治疗指数止吐药，可防治抗肿瘤药物、放疗和手术相关性呕吐。对于中至高度致吐性化疗药物引起的急性呕吐，5-HT
受体拮抗剂是一些治疗的基础，此类药物对中度致吐性化疗引发的迟发性呕吐也具有潜在的治疗价值。 一般认为，放疗和化疗可引起小肠的嗜铬细胞释放 5-HT3，并通过 5-HT3 受体引起迷走传入神经兴奋从而导致呕吐反射，司琼类药物可阻断这一反射发生。
表 3. 临床常用 5-HT3 受体阻滞剂
糖皮质激素
作用机制： 可能通过抑制中枢和外周 5-HT 的产生和释放，改变血脑屏障对 5-HT 的通透性，降低血中 5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度，以及与 5-HT、NK-1 和 NK-2
受体蛋白、a-肾上腺素等的相互作用和抗炎作用，发挥止吐作用。
代表药物： *、甲泼尼龙、泼尼龙等。
临床定位： 高治疗指数止吐药，是最常用的止吐药之一，用于防治化疗或放疗相关性呕吐、手术后恶心呕吐；可作为治疗难治性妊娠剧吐患者的备用方案，但应避免在妊娠早期作为一线用药。 糖皮质激素单药可预防性用于接受化疗的患者，这是目前用于此类情况的首选药物，虽然临床试验采用了多种糖皮质激素，如*、甲泼尼龙、泼尼龙等，但对*的评估最充分且使用最广泛。
神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂
作用机制： 特异性作用于脑干呕吐中枢化学感受器触发带和外周神经元的 NK-1 受体，该受体是速激肽 P 物质（一种神经激肽）的结合位点，P 物质能诱发呕吐，而此类药物对 NK-1 受体具有高选择性和高亲和性，阻滞 P 物质的作用，预防致吐刺激物导致的呕吐。
临床定位： 为高治疗指数止吐药，可增强 5-HT3 受体拮抗剂和糖皮质激素的止吐效果。与其他止吐剂合用防治中、重度急性和延迟性的抗肿瘤药物所致恶心、呕吐，术前口服也用于预防手术后恶心、呕吐。
表 4. 临床常用 NK-1 受体拮抗剂
吩噻嗪类
作用机制： 主要作用于中枢化学感受器触发带的多巴胺 D2 受体，大剂量用药时可直接抑制催吐化学感受区，并有镇静效应，从而发挥止吐作用。
代表药物： 氯丙嗪、三氟拉嗪、丙氯拉嗪等。
临床定位： 氯丙嗪适用于各种呕吐（晕动病除外），通常用来治疗严重呕吐，包括与眩晕、偏头痛相关的呕吐。其它药物如三氟拉嗪、丙氯拉嗪。 用于预防低致吐化疗所致呕吐，或呕吐的解救性治疗，对接受高致吐风险化疗的患者，这类止吐药仅用于无法耐受 5-HT3 受体拮抗剂、NK-1 受体拮抗剂和糖皮质激素的患者，或上述药物疗效不佳者。
可作为严重妊娠呕吐的二线用药，但仅有少数药物可安全用于妊娠期。 有多种剂型，对不能口服药物的患者可注射或经肛门给药。 氯丙嗪的抗呕吐作用强大，但可引起低血压（血管扩张效应），过度镇静和昏睡，一般作为二线药物，宜从小剂量开始给药，老年人慎用。
其他作用于中枢神经系统的药物
苯二氮䓬类
作用机制： 作用于大脑皮层，通过加强 γ⁃氨基丁酸（GABA）和其受体的相互作用，产生镇静、催眠、抗焦虑作用，并可抑制前庭神经核活动，从而发挥止吐作用。
代表药物： **西泮。
临床定位： 用于不能耐受高治疗指数止吐药或其疗效不佳的患者，与其他止吐药物合用，防治抗肿瘤药物所致恶心、呕吐，尤其是预期性恶心、呕吐，或手术后恶心、呕吐。 可能出现过度镇静、眩晕、乏力、步态不稳、遗忘、记忆力损伤、定向力障碍、抑郁、锥体外系反应等。 老年人建议*西泮 0.5 mg 剂量起始。 有依赖风险，建议仅短期应用。
丁酰苯类
作用机制： 主要作用于中枢化学感受器触发带的多巴胺 D2 受体，产生中枢性抗多巴胺效应，从而发挥抗焦虑、镇吐作用。
代表药物： 氟哌利多、氟哌啶醇。
临床定位： 为低治疗指数止吐药，仅用于无法耐受高治疗指数止吐药物或疗效不佳者，与其他止吐药物合用，防治抗肿瘤药物所致恶心、呕吐、手术后恶心、呕吐、阿片类相关性呕吐的一线药物，也可用于眩晕、偏头痛引起的呕吐。 可能出现头晕、过度镇静、锥体外系反应、QT 间期延长、口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等，在原有 QT 间期延长或有心脏复极障碍的患者应减量慎用。
氟哌利多是短效药物，小剂量应用，通常采用肌内注射 0.625～2.5 mg；氟哌啶醇的半衰期很长（约 18 小时）。 与降压药或肾上腺素联用时，会增加低血压风险，应加强血压监测。
奥氮*氮平
作用机制： 拮抗 5-HT3、5-HT2、多巴胺、组胺、乙酰胆碱等多种受体，对预防急性及延迟性恶心、呕吐疗效显著。
临床定位： 作为备选联合用药，可考虑用于使用高致吐风险化疗的患者，以预防急性、延迟性抗肿瘤药物所致恶心、呕吐、手术后恶心、呕吐。 由于存在*性低血压、过度镇静、疲乏等不良反应，对于老年或预期不良反应耐受较差者，奥氮平可酌情采用 5 mg 起始剂量。若该剂量仍无法耐受，可再下调至 2.5 mg。 使用奥氮平用于中-高致吐风险治疗的预防性止吐时，奥氮平的推荐剂量为 5～10
mg。
维生素 B 类制剂
作用机制： 缓解妊娠期恶心、呕吐的机制尚不明确。
代表药物： 维生素 B6、维生素 B1。
临床定位： 维生素 B6（吡多醇、吡多辛）能有效治疗妊娠呕吐，减轻恶心症状的有效性优于控制呕吐。可单独使用或与抗组胺药物合用。 对于持续妊娠呕吐 ＞ 3 周而需静脉输液纠正脱水者，可考虑给予维生素 B1（硫胺）静脉或肌肉注射 2～3 天，继以复方维生素静脉注射。
其他药物--沙利度胺
作用机制： 可能与抗组胺及 5-HT 作用有关，但具体机制仍不十分明确。
临床定位：
作为备选药物，可考虑用于采用高致吐风险化疗的患者，预防延迟性抗肿瘤药物所致恶心、呕吐。 有研究显示，沙利度胺联合帕洛诺司琼、*显著提高了高致吐方案中延迟性恶心和呕吐的完全缓解率，并在一定程度上减轻化疗导致的厌食。