肺康复：回顾与展望
肺康复：回顾与展望
肺康复（PR）是一种综合管理慢性肺病患者的方法，包括运动、教育和心理社会支持。起源于20世纪中叶，PR的发展与运动对慢性肺病的益处认识有关。最初在医疗机构内进行，现在已扩展到家庭环境，促进了患者与专业人员的合作。
起源与发展
几个世纪以来，对慢性病患者的护理主要集中在休息和温和护理以恢复健康。尽管早在18世纪就有人提出体育活动在这些情况下可能有用，但直到20世纪中叶，普遍的智慧仍是不让功能受损的患者承受压力。首先认识到“用进废退”概念的是处理慢性神经肌肉和骨科问题的临床医生。废用性萎缩和挛缩清楚地表明，关节和肢体的固定会导致进行性功能障碍。此外，在健康成年人中发展起来的物理治疗和运动训练原则被发现对恢复慢性神经肌肉和骨科疾病中的肌肉功能障碍非常有效。
心脏病学家将这些概念扩展到心脏肌肉受损和由此导致的骨骼肌失用性衰弱。研究表明，在适当的监督下，运动计划可以显著改善以前所谓的心脏残疾患者的功能能力，而将运动和疾病管理相结合的观念导致了正式的心脏康复项目的出现。
肺病学在加入这一康复发展运动方面相对较慢，部分原因是担心低氧血症和受损的呼吸力学/肌肉支持有意义运动的能力。20世纪30年代的阿尔文·巴拉赫通过开创性论文改变了这一观点，这些论文表明补充氧气可改善低氧血症患者的功能，并允许安全地进行运动。20世纪中叶的另一位先驱威廉·米勒证实了这些观察结果，并增加了呼吸再训练和物理治疗策略作为运动补充。
1969年，两篇论文描述了将运动、教育和慢性病管理整合到我们现在所称的全面PR项目中的情况。第一篇由科罗拉多大学的托马斯·佩蒂领导，包括一个为期8周的正式计划（随后是长期家庭维护），提供运动、教育、呼吸再训练、物理治疗和药物治疗（包括必要时补充氧气）。观察到计划后步行距离有所改善，与计划前一年相比，计划后一年的住院天数减少。第二篇重要的论文由哈斯和卡登在1969年发表，报告了参与纽约大学（NYU）物理康复设施内特定呼吸系统疾病项目的慢性肺病患者5年功能结果的改善。该项目包括为期4周（每季度随访）的以呼吸为重点的康复课程，其中包括科罗拉多计划中的许多组成部分。值得注意的是，NYU项目还包括正式的心理社会评估。
20世纪70年代，很明显，慢性肺病患者（尤其是COPD患者）由于多种原因（包括气体交换受损、通气能力降低和伴随的心脏问题及呼吸困难导致的不活动和肌肉萎缩）而存在显著的功能障碍。此外，越来越清楚的是，运动训练既可行又有益，特别是当与适当的药物治疗（包括氧气）、呼吸再训练和心理社会支持相结合时。最后，人们越来越认识到，这些概念不仅限于正式项目，而应贯穿患者的一生。
证据基础的发展
尽管20世纪70年代的大多数临床医生都认为，慢性肺病中的运动可以改善身体功能，但益处的机制尚不清楚。实际上，对COPD患者进行运动疗法后的肌肉活检进行仔细的组化分析最初未能显示肌肉适应的证据；并提出了其他机制，如呼吸困难减轻（高碳酸血症脱敏）、高充气减少和心理社会因素。然而，随后的在高负荷（即训练水平）运动后的肌肉研究表明了适应效应。也就是说，上述其他机制也可能起作用。
在接下来的30年里，多项研究和荟萃分析表明，COPD患者在训练水平运动疗法后运动能力持续改善。其他有益的结果也在多项研究中得到报告，包括健康相关生活质量的显著改善、心理社会功能的改善和医疗保健利用率的降低（尤其是COPD加重方面）。也有关于死亡率降低的报告。
重要的是要注意，这一证据基础在很大程度上是建立在观察性、通常是前后对照研究之上的，这些研究可能存在偏差。因此，证据的强度往往不高。真正的随机对照试验（公认的证据质量标准）在PR中特别难以进行，原因包括无法盲法、样本量限制和患者异质性。特别重要的是纳入对照组的困难。临床医生往往缺乏平衡，导致不愿在符合条件的患者中扣留被认为有益的PR。绕过这一难题具有挑战性。方法包括保证研究完成后对照组可获得PR、如果满足某些标准（如加重）则进行交叉、以及使用因后勤问题（如交通）而无法参与项目的符合条件的患者作为对照。
尽管在试验设计方面存在这些限制，但许多研究和多次荟萃分析一致显示的有意义的有益结果已得出结论，PR在慢性肺病（尤其是COPD）中显然是一种安全有效的干预措施。2015年，科克伦评论编辑委员会发表了以下声明：
“科克伦评论对COPD中PR的最新更新结论与其1996年、2002年和2006年出版的先前版本一致。最新更新继续支持PR在完成计划后改善生活质量的强烈论点。它还重申了2006年版中的观点，即比较PR和COPD常规护理的额外随机对照试验不再需要。科克伦气道编辑委员会做出了不同寻常的决定，即关闭这篇综述。因此，它将不再更新。”
肺康复作为安全有效手段的正式认可
专业学会早在1974年就开始认可PR作为安全有效的手段，美国胸科学会和美国胸科医师学会都发表了支持声明。1985年，美国心血管和肺康复协会成立，为来自多个学科的PR专业人员提供了一个家园。2001年，全球慢性阻塞性肺疾病防治创议联盟将PR作为标准治疗方案；在接下来的二十年里，全球各地的专业学会发表了正式声明，支持PR并认可基于证据的指南，以提供安全有效的PR。
尽管有证据基础和强大的专业支持，但支付者对PR作为安全有效治疗手段的认可仍然具有挑战性。在美国，慢性肺病患者的主要支付者是医疗保险，大多数私人保险公司都跟随其领导。直到2010年，医疗保险在其覆盖范围中并没有康复福利。因此，提供者不得不求助于专注于覆盖福利的计费策略：评估（包括医生评估、肺功能测试和运动测试）、气溶胶疗法、氧气给药和物理疗法/职业疗法。这往往导致令人困惑和分散的报销政策。
2010年，美国PR终于被认可为医疗保险福利，但鉴于医疗保险政策的所有细微差别，确定适当的报销金额一直难以实现。在美国之外，PR已被纳入各种国家健康保障计划，但报销水平仍然是一个挑战。PR界有责任继续更好地记录PR的实际成本和由此产生的真正效益，以供世界各地的支付者参考。
展望未来
随着PR进入其存在的第一个世纪，需要几个领域的发展：首先，需要改善可及性。估计接受PR的患者占可能从PR中受益的患者的比例始终低于10%。接受PR的障碍很多，包括项目可用性、前往设施的交通和成本。在家庭/虚拟环境中进行临床监督的项目可能是解决这些障碍的重要途径。然而，可能比项目/设施因素更重要的是患者愿意承诺PR中固有的终身生活方式改变。这不是PR独有的问题，涉及许多其他专注于生活方式改变的学科（如肥胖管理）。迫切需要制定改善患者改变意愿的策略。
PR未来发展的第二个领域是将项目扩展到非COPD人群。由多种原因引起的慢性肺病（如间质性肺病、肺血管病、治疗中的肺癌、手术后）导致的功能丧失可以通过许多用于COPD的PR特征来解决——特别是监督下的运动。
PR发展的第三个领域是更好地融入卫生系统管理的护理项目。PR项目不应是需要个别临床医生转诊的独立实体。相反，PR应该是慢性肺病管理总体战略的一部分，包括评估、药物/设备管理、监测、自我护理算法（包括行动计划）、有真人操作的热线以及适当的转诊。
PR中实际使用的工具也有改进的空间。运动计划需要根据患者将实际进行的活动进行定制，并且可以移植到终身家庭维护计划中。一些辅助工具，如运动期间的正压通气支持，可能在某些患者中显示出前景。需要更好的监测器来指导适当的运动策略，特别是在家中。标准监测器包括呼吸模式、心率、血压和SpO2。未来的监测器可以评估呼吸肌功能、组织氧合和肺血流动力学。除了运动之外，未来的PR组成部分可能会提供增强的教育策略（如模拟和交互式演示）以及对心理社会问题的个体化评估/管理。
最后，PR需要得到更好的报销。PR已被明确证明具有成本效益，支付者网络有责任覆盖必要的成本。虽然确保适当的覆盖决策至关重要，但PR项目也需要正确计算其真实成本并报告。在美国，医疗保险是多个支付者网络覆盖决策的主要推动者，其关于有限PR会话的政策（不允许在急性事件后增加会话）以及每次会话的高额共付要求需要认真重新考虑。
总结
在PR存在的第一个世纪里，这些项目已经取得了长足的进步（图1）。这些项目提高了生活质量，降低了医疗保健成本，甚至可能延长了数千名慢性肺病患者的寿命。未来面临重要挑战。其中最重要的是改善可及性、扩大患者群体、改进项目组成部分、融入整体管理护理策略以及适当的报销，使PR对所有患者而言都负担得起。
本文原文来自medsci.cn
