临床必备 | 一文读懂过敏性鼻炎：从发病到防治
临床必备 | 一文读懂过敏性鼻炎：从发病到防治
过敏性鼻炎是全球常见的慢性炎症性疾病，影响着约5亿人的生活质量。从频繁打喷嚏到持续性鼻塞，这种疾病不仅带来诸多不适，还可能引发哮喘、湿疹等并发症。本文将从发病机制、症状表现、诊断方法到治疗手段，全方位解析过敏性鼻炎，帮助读者深入了解这一疾病，助力科学防治。
发病机制
过敏性鼻炎的发病，关键在于上皮屏障受损，使得过敏原能够穿透鼻黏膜上皮。当过敏原进入鼻腔后，会被抗原呈递细胞（如树突状细胞）处理，进而促使初始T细胞分化为辅助性T细胞2（Th2）。Th2细胞会释放白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）、白细胞介素-13（IL-13）等细胞因子，这些细胞因子可促进B细胞产生针对该过敏原的特异性免疫球蛋白E（IgE）。IgE会与肥大细胞、朗格汉斯细胞、单核细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体结合。
当再次接触相同过敏原时，过敏原会与结合在细胞表面的IgE抗原结合位点结合，导致肥大细胞活化，释放组胺、白三烯和血小板活化因子等生物活性介质。这些介质作用于血管、黏液分泌腺和感觉神经，引发一系列过敏症状，如打喷嚏、鼻痒、流涕和鼻塞。此外，上皮细胞受损还会释放警报素细胞因子（如胸腺基质淋巴细胞生成素、IL-25、IL-33），进一步加剧炎症反应。嗜酸性粒细胞在IL-4和IL-5的作用下进入鼻黏膜，释放多种促炎物质，使炎症持续存在。同时，三叉神经元表达的神经肽、胆碱能感觉受体和瞬时受体电位受体，在机械、渗透压、热和化学刺激下被激活，在混合性和非过敏性鼻炎的发病中也起到重要作用。
症状与鉴别诊断
过敏性鼻炎的症状具有一定特征性，主要表现为鼻痒、打喷嚏、流涕、鼻塞，部分患者还会伴有眼痒、咽痒等症状。在国际研究中，流涕（90.38%）和鼻塞（94.23%）是最常见的症状。根据症状发作的持续时间，过敏性鼻炎可分为间歇性和持续性两种类型。间歇性过敏性鼻炎症状发作少于连续4天/周或少于连续4周/年；持续性过敏性鼻炎则症状发作超过连续4天/周且持续超过4周/年。根据症状发作频率，还可分为季节性过敏性鼻炎以及常年性过敏性鼻炎，其中季节性过敏性鼻炎通常与季节性花粉有关，如树木、草类和豚草花粉。患者在花粉季节会出现症状，如春季（51.92%）、秋季（28.85%）、夏季（15.38%）和冬季（13.46%），症状通常在花粉浓度最高的季节最为严重；常年性过敏性鼻炎的症状全年都可能出现，主要由室内过敏原引起，如尘螨、宠物皮屑、霉菌和蟑螂粪便。患者通常表现为持续的鼻塞和鼻后滴漏。
有多种其他类型鼻炎症状与过敏性鼻炎相似，需要进行鉴别诊断。例如，非过敏性鼻炎患者主要表现为鼻塞和鼻后滴漏，常伴有鼻窦压力感、耳塞、声音低沉和疼痛以及咽鼓管功能障碍，对鼻用糖皮质激素的反应较差，且特异性IgE检测为阴性。职业性鼻炎与工作场所的暴露有关，症状在工作时出现或加重，常见诱因包括化学清洁剂、消毒剂等。感染性鼻炎多由病毒引起，如鼻病毒、冠状病毒和流感病毒等。药物性鼻炎则是某些药物的不良反应，如非甾体抗炎药、降压药和含雌激素的口服避孕药等。
此外，还有一种特殊类型的鼻炎——局部过敏性鼻炎，其症状与过敏性鼻炎相似，但皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测为阴性，需要通过鼻激发试验来确诊。在诊断过程中，医生会综合患者的症状、病史、过敏原检测结果等进行判断，以确保准确诊断，为后续治疗提供依据。
风险因素
过敏性鼻炎的发生与多种因素相关，其中遗传因素起着重要作用。如果家族中有过敏性鼻炎、哮喘或特应性皮炎等过敏病史，个体患过敏性鼻炎的风险会显著增加。这是因为遗传因素使得个体具有产生特异性IgE的遗传倾向，对环境过敏原更易致敏。
除遗传因素外，环境因素也对过敏性鼻炎的发病有着深远影响。新生儿的免疫系统倾向于Th2型炎症反应，肠道微生物群在早期发育中对免疫系统的调节至关重要。正常的肠道微生物群，如在出生后3 - 6个月双歧杆菌增加，随后梭菌定植，有助于保护婴儿免受过敏性疾病的侵害。而剖宫产、早产、早期使用抗生素、城市生活（生物多样性减少、二氧化碳排放增加）以及家中兄弟姐妹较少等因素，会破坏肠道微生物群的平衡，增加患过敏性疾病的风险。此外，家中早期接触宠物（如狗和猫）、在农村生活等，有利于维持肠道微生物群的健康，降低过敏风险。
诊断方法
在诊断过敏性鼻炎时，首先需详细询问患者的症状和病史，了解症状发作的时间、频率、诱发因素以及家族过敏史等信息。例如，季节性过敏性鼻炎患者的症状通常在特定季节发作，与花粉暴露有关；而常年性过敏性鼻炎患者的症状则全年存在，可能与尘螨、宠物皮屑等过敏原有关。
除了病史询问，还需要进行相关的检查来辅助诊断。皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测是常用的过敏原检测方法。皮肤点刺试验是将特定过敏原滴在患者的背部或前臂，用分叉针穿刺，若患者对该过敏原致敏，15分钟内会出现风团和红晕反应。血清特异性IgE检测则是通过酶促反应来评估患者对特定过敏原的致敏情况。这两种检测方法通常会检测常见的过敏原，如花粉、霉菌、尘螨、宠物皮屑等。
对于症状不典型或检测结果不明确的患者，可能需要进行鼻激发试验。鼻激发试验是将一定剂量的特定过敏原置于鼻腔内，观察患者的症状变化，并测量总鼻症状评分和鼻阻力，以确定是否存在局部过敏反应。此外，对于伴有哮喘症状的患者，还需要进行肺功能检查，如肺活量、呼气流量等检测，以评估哮喘的严重程度。
治疗手段
环境干预
环境干预是治疗过敏性鼻炎的基础，主要目的是减少患者与过敏原的接触。对于对花粉过敏的患者，在花粉传播的季节，应尽量关闭窗户，使用空调来降低室内花粉浓度。尘螨喜欢生活在潮湿的环境中，保持室内湿度在30% - 50%，使用空气除湿器和在床垫、枕头等床上用品上使用防尘螨罩，能有效减少尘螨滋生。宠物皮屑也是常见的过敏原，让宠物远离卧室，并在室内使用高效空气过滤器，可以降低宠物过敏原的浓度。此外，定期清洁房间和更换床单被罩，及时清除蟑螂和老鼠等害虫，也有助于减少过敏原的暴露。
药物治疗
药物治疗是控制过敏性鼻炎症状的重要手段，需根据病情的严重程度和症状特点选择合适的药物。对于间歇性过敏性鼻炎患者，轻度症状时可选用口服第二代抗组胺药，如西替利嗪、非索非那定、地氯雷他定和氯雷他定等，这些药物能有效缓解鼻痒、打喷嚏和流涕等症状。研究表明，非索非那定治疗过敏性鼻炎，可显著降低总症状评分，且安全性良好。此外，鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀、奥洛他定）也是一线治疗药物，起效较快，能迅速缓解鼻部症状。
对于持续性过敏性鼻炎患者，中重度症状时首选鼻用糖皮质激素，如氟替卡松、曲安奈德、布地奈德和莫米松等，这些药物能有效减轻鼻腔炎症，缓解鼻塞、流涕等症状。但长期使用可能会出现鼻出血、鼻中隔糜烂等不良反应，使用时需注意正确的喷鼻方法，将药物喷向鼻腔外侧，避免喷向鼻中隔。在某些情况下，鼻用糖皮质激素和鼻用抗组胺药联合使用，能更有效地控制症状，提高患者的生活质量。
除上述药物外，白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）也可用于过敏性鼻炎的治疗，但效果相对口服第二代抗组胺药稍弱，且可能会引起一些神经精神方面的不良反应，如焦虑、抑郁、噩梦等，使用时需谨慎。此外，对于严重的急性季节性过敏性鼻炎发作，可短期使用高剂量口服糖皮质激素，但需注意其不良反应，后续应过渡到鼻用糖皮质激素或联合治疗，以预防症状再次加重。
生物制剂
近日，司普奇拜单抗注射液获得国家药品监督管理局批准，新增用于治疗季节性过敏性鼻炎（SAR）的适应症，标志着司普奇拜单抗成为全球首个获批用于治疗季节性过敏性鼻炎的IL-4Rα生物制剂，为患者带来了全新的治疗选择。相关研究显示，患者在首次用药后2天内鼻塞症状迅速缓解，4天后鼻部整体症状显著改善。与传统治疗方法相比，使用司普奇拜单抗的患者在鼻塞、流涕、鼻痒、打喷嚏等鼻部症状上均获得了持续且显著的缓解。此外，该药物还显著改善了眼部过敏症状，第二次治疗后，近90%的患者眼部症状达到轻度甚至完全缓解的状态。
除此之外，奥马珠单抗、度普利尤单抗等生物制剂对过敏性鼻炎也有一定的治疗效果。
免疫治疗
对于经药物治疗后症状仍持续存在，且对特定过敏原致敏的患者，可考虑进行过敏原免疫治疗。免疫治疗主要包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，其作用机制是通过调节机体的免疫系统，诱导机体对过敏原产生耐受，减少炎症反应。例如，皮下免疫治疗可减少局部肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和2型固有淋巴细胞，诱导产生过敏原特异性IgG阻断抗体、免疫抑制细胞因子、调节性T细胞和B细胞。
皮下免疫治疗过程中可能会出现局部或全身过敏反应，因此需配备急救药物（如肾上腺素）。通常需要数月时间才能达到维持剂量，实现较好的治疗效果。舌下免疫治疗则相对方便，首次剂量在医疗机构安全使用后，后续可在家中自行给药，但部分患者可能会出现口腔上腭瘙痒等不良反应。免疫治疗一般需要持续3-5年，能有效控制症状，预防哮喘等共病的发生和发展，提高患者的生活质量。
其他治疗
除了上述主要治疗方法外，还有一些辅助治疗手段可以缓解过敏性鼻炎的症状。鼻腔盐水冲洗是一种简单有效的方法，使用等渗或高渗盐水通过各种设备进行鼻腔冲洗，能清除鼻腔内的过敏原、分泌物和炎症介质，减轻鼻黏膜水肿，缓解鼻塞、流涕等症状。研究显示，鼻腔盐水冲洗可显著改善患者的疾病严重程度，且相对安全、经济。
此外，对于药物治疗效果不佳的患者，需要排查是否存在鼻腔结构异常，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等。这些结构异常可能会影响药物的疗效，此时可考虑进行手术治疗，纠正鼻腔结构，改善鼻腔通气和引流，从而缓解过敏性鼻炎的症状。
总结与展望
随着医学研究的不断深入，未来过敏性鼻炎的治疗有望取得新的突破。一方面，针对过敏性鼻炎发病机制的研究不断涌现，这将为开发更精准、更有效的治疗药物提供理论基础。例如，随着基因治疗技术的发展，通过调节相关基因来治疗过敏性鼻炎的研究也在逐步开展，未来或许能够实现从基因层面治愈过敏性鼻炎的目标。
过敏性鼻炎虽然是一种常见疾病，但对患者的生活影响较大。在日常生活中，应嘱咐患者应尽量避免接触过敏原，积极配合医生进行治疗，以控制症状，提高生活质量。同时，我们也期待医学领域的不断进步，为过敏性鼻炎的防治带来更多的希望和可能。
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