知彼知己——真正了解“凶险”的PE|8天肺动脉高压+肺栓塞诊疗攻略

知彼知己——真正了解“凶险”的PE|8天肺动脉高压+肺栓塞诊疗攻略

肺栓塞是一种严重的呼吸系统疾病，其临床表现多样且缺乏特异性，严重程度差异大。本文将详细介绍肺栓塞的危险因素、临床表现、诊断方法和危险分层，帮助读者全面了解这一疾病。

概述

肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，严重程度差别大。

肺栓塞的诊断主要包含疑诊、确诊、求因、危险分层四个步骤。

肺栓塞的危险因素

依据Virchow三要素，任何导致血流淤滞、内皮损伤和血液高凝的因素都是肺栓塞的危险因素，主要可以分为遗传性因素和获得性因素两大类。

01

遗传性因素

遗传变异引起，常常发生反复的动静脉血栓形成，尤其年轻患者需要警惕。例如，西方国家认为肺栓塞与凝血因子V的Leiden突变密切相关，这一突变在国人中较为少见。其他遗传性凝血障碍，如V因子突变、蛋白C、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等因素，都可能导致血液淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态，从而增加肺栓塞的风险。

02

获得性因素

是指后天获得的易发生肺栓塞的病理生理异常。

手术和创伤

严重创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤等，都可能导致静脉血流受阻和血管内皮受损。

各种疾病和病理状态

心脏疾病：心房纤颤、心房扑动、心肌梗死、心力衰竭等，都可能增加肺栓塞的风险。

恶性肿瘤：如肾细胞癌、原发性肺肿瘤、心脏肿瘤等，其产生的栓子或激活的凝血系统都可能导致肺栓塞。

慢性心力衰竭或呼吸衰竭、自身免疫疾病、感染等也可能增加肺栓塞的风险。

生活习惯和药物使用

长期卧床、久坐不动、肥胖等生活习惯都可能导致血液淤滞，增加肺栓塞的风险。

口服避孕药物也可能影响凝血系统，增加血栓形成的风险。

其他

中心静脉置管、输血或应用促红细胞生长因子等医疗操作也可能增加肺栓塞的风险。

获得性因素可以单独致病，但也可以同时存在，相互协同。

肺栓塞的临床表现

肺栓塞的临床表现多种多样，均缺乏特异性，轻者可能无症状，重者可能出现血流动力学不稳定，甚至发生猝死。

常见的临床表现如表所示。

肺栓塞的诊断

肺栓塞的诊断策略主要包括疑诊、确诊、求因、危险分层四个阶段。

01

疑诊阶段

病史收集

询问患者是否存在久坐、长期卧床、外伤或手术史、恶性肿瘤病史、服用雌激素类药物（如戊酸雌二醇、炔雌醚等）、静脉血栓病史等。

临床表现评估

注意患者是否出现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、大汗淋漓、烦躁不安、四肢湿冷等症状。检查患者是否有嘴唇皮肤发紫、发热、血压下降、肺部哮鸣音或细湿啰音、心动过速、肺动脉瓣区第二音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、患肢肿胀等体征。

实验室检查

血浆D-二聚体通常用于初步筛查。D-二聚体升高提示可能存在血栓形成，但特异性较差。若其含量正常，对肺栓塞有重要的排除诊断价值。动脉血气分析可能显示低氧血症和低碳酸血症。

02

确诊阶段

影像学检查

X线胸片：用于初步判断肺动脉形态、心脏大小、肺组织改变、胸腔有无积液等。

超声心动图：若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合肺血栓栓塞症，可作为诊断依据。

CT肺动脉造影（CTPA）：能够准确发现段以上肺动脉内的血栓，对肺栓塞的诊断具有较高的敏感性和特异性。

磁共振成像（MRI）和磁共振肺动脉造影（MRPA）：可以直接显示肺动脉内的栓子及肺血栓栓塞症所致的低灌注区，但对肺段以下水平的肺血栓栓塞症诊断价值有限。

肺动脉造影：金标准，但因其有创性，通常在其他诊断方法无法明确诊断时使用。

下肢深静脉检查：超声检查为诊断深静脉血栓形成（DVT）最简便的方法。对于疑诊肺栓塞的患者，即使无DVT症状，也应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。

03

求因阶段

寻找发生DVT和PTE的诱发因素：如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。

对于年龄小于40岁、复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，并进行相关原发性危险因素的检查。

危险分层阶段

肺栓塞的危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标记物及右心室功能等进行综合评估。推荐应用肺栓塞严重指数（PESI）量表或简化的PESI（sPESI）量表进行评估。

肺栓塞严重指数量表

指标 PESI sPESI

年龄 以年龄为分数 1分（＞80岁）

男性 +10

肿瘤 +30 1分

慢性心力衰竭 +10 1分

慢性肺部疾病 +10

脉搏＞110bpm +20 1分

收缩压＜100mmHg +30 1分

呼吸频率＞30次/分 +20

体温＜36℃ +20

精神状态改变 +60

动脉血氧饱和度＜90% +20 1分

PESI评分 总分≤65分为Ⅰ级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，>125分为Ⅴ级；危险度分层：原始版本评分Ⅰ～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分Ⅴ级为高危。

sPESI评分 通常情况下,认为小于2分属于低风险肺栓塞,处于2-6分之间则认为是中度的肺栓塞,而对于大于6分的情况,则一般考虑为高度的肺栓塞。

互动小问题

1.以下哪些属于肺血栓栓塞（PTE）的主要风险因素？（多选）

A. 长期卧床

B. 近期外科手术

C. 遗传因素（如抗凝血酶Ⅲ缺乏）

D. 轻微感冒

E. 妊娠

答案：A、B、C、E

解析：PTE 的主要风险因素包括静脉血液淤滞（如长期卧床、手术后活动受限）、静脉系统内皮损伤、高凝状态（包括遗传性和获得性，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏等）以及心脏疾病等。此外，妊娠也是PTE的一个重要风险因素。轻微感冒通常不是PTE的风险因素。

2.肺血栓栓塞（PTE）的临床表现可能包括哪些？（多选）

A. 呼吸困难

B. 剧烈胸痛伴大汗

C. 咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰

D. 晕厥

E. 咯血

答案：A、B、D、E

解析：PTE的临床表现包括呼吸困难（最常见且突然发生）、胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）、咯血（通常为小量）、晕厥（可为PTE的唯一或首发症状）等。咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰通常是急性左心衰竭的临床表现，而不是PTE的典型表现。