WHO 发布新版慢性乙型肝炎防治指南，扩大治疗人群，简化管理是关键！
WHO 发布新版慢性乙型肝炎防治指南，扩大治疗人群，简化管理是关键！
第 33 届亚太肝病研究学会（APASL）年会已于 2024 年 3 月 31 日在日本京都顺利落下帷幕。世界卫生组织（WHO）全球艾滋病毒、肝炎和性传播感染规划司司长 Meg Doherty 教授出席了此次会议，并在会议上公布了 WHO 最新《慢性乙型肝炎患者的预防、诊断、护理和治疗指南》。这也是继 2015 年后，WHO 首次更新了全球慢性乙型肝炎（CHB）防治指南。共有 30-40 位来自各个国家和地区的专家们参与了此次 WHO 新版指南的制定。
由于全球 CHB 的诊断率和治疗率与 WHO 提出的 2030 目标相差甚远，各国家和地区之间检测手段、治疗、指南推荐、药物可及性等存在巨大差异，而既往 WHO 指南较为复杂，为了实现消除乙肝的目标，就必须简化治疗标准和路径，扩大治疗范围，提高检测和医疗保健的可及性。随着近年来疾病领域不断涌现的新的循证医学证据，也促使了此次 WHO CHB 指南的更新。
下面就让我们跟随 Meg Doherty 教授的视角，一起看看新版 WHO CHB 指南都更新了哪些重点内容。
Meg Doherty 教授在大会上分享新版 WHO CHB 指南的重点内容
相较于 2015 年版的 WHO CHB 指南，新版指南聚焦于预防、诊断、治疗和护理诊疗级联这几个关键主题，一共 29 条推荐意见（包括 14 条新的推荐意见），主要围绕 6 个话题更新，包括：
- 非侵入性的纤维化评估
- 治疗「谁」
- 一线治疗推荐
- 预防乙型肝炎母婴传播
- 简化诊断
- 简化管理（8 项关键措施）
从具体内容看，此次更新主要围绕两大关键词：扩大和简化，即扩大治疗人群，简化诊断和管理。
扩大治疗人群：从治疗 8-15% 的 HBsAg 阳性患者增加到治疗至少 50% 的 HBsAg 阳性患者
要点 1：修改了非侵入性检查对肝病分期的评估的标准
该修改能帮助更早地识别需要治疗的患者，特别是那些已经发展为肝纤维化的患者。最大化患者在减少肝癌、肝硬化和肝病相关死亡率中的获益。
要点 2：哪些患者需要治疗
WHO 新版指南建议符合下列条件之一的所有 CHB 成人和青少年（≥ 12 岁）接受治疗（包括孕妇和育龄期女性）：
- 无论 HBV DNA 和 ALT 水平如何，只要有显著肝纤维化（≥ F2）证据（基于APRI 得分 >0.5 或瞬时弹性成像值 >7 kPa）或者肝硬化（F4）证据（基于临床标准或 APRI 得分 >1 或瞬时弹性成像值 >12.5 kPa），就进行抗病毒治疗。
（成人：强烈推荐，中等确定性证据； 青少年：强烈推荐, 低确定性证据）
该推荐预估可覆盖 20-25% 的 HBsAg 阳性患者
2.HBV DNA >2000 IU/mL 且 ALT 水平超过正常值上限（ULN，男性和男孩为30 U/L，女性和女孩为19 U/L），对于青少年来说，这里的 ALT 水平应是 6-12 个月期间至少有两次大于 ULN。
（成人：强烈推荐, 当 HBV DNA >20,000 IU/mL 时为高等确定性证据，当 HBV DNA 在 2000-20,000 IU/mL 之间为低确定性证据; 青少年：条件推荐, 低确定性证据）
该推荐预估可覆盖 20-35% 的 HBsAg 阳性患者
- 当存在 HIV、HCV 合并感染；肝硬化或肝细胞癌家族史，无论 APRI 得分、HBV DNA 或 ALT 水平如何，均接受抗病毒治疗。
（成人：强烈推荐, 中等确定性证据; 青少年：条件推荐, 低确定性证据）
该推荐预估可覆盖 5-8% 的 HBsAg 阳性患者
- 当无法进行 HBV DNA 检测时，若出现持续异常的 ALT 水平（在 6 到 12 个月期间的两个 ALT 值超过 ULN，时间间隔未指定），就进行抗病毒治疗。
（成人和青少年：条件推荐, 极低确定性证据）
该推荐预估可覆盖 20% 的 HBsAg 阳性患者
从以上更新我们可以看到，新版 WHO CHB 指南将青少年以及孕妇和育龄期女性都纳入到了抗病毒治疗的行列。更重要的是，在以上 4 个治疗指征中，有 3 个是不需要进行 HBV DNA 检测的，这使得在那些因受条件限制而无法检测 HBV DNA 的区域，大部分 HBsAg 阳性的患者能接受治疗。
要点 3：CHB 患者的一线治疗方案
要点 4：抗病毒治疗预防 HBV 母婴传播
WHO 新版 CHB 指南强调了孕妇抗病毒药物预防的重要性，为减少新生儿 HBV 感染率提供了有力的支持。抗病毒治疗最好从妊娠中期开始，至少到分娩或完成婴儿乙肝疫苗系列接种为止时结束。
两大简化：简化诊断和管理
要点 1：简化诊断流程
PoC 是指在患者附近进行的、其结果可能对患者的处置发生改变的检测。PoC 不仅可快速检测，缩短了标本周转时间，还不受固定检验场所的限制，可以在患者和被测对象身边的检测。触发实验可在发现 HBsAg 阳性时立即报告医生，进行核酸检测，从而有效衔接诊断和抗病毒治疗。
要点 2：提高 HBV 护理服务质量，简化 CHB 患者管理
针对 CHB 管理，目前直接的证据非常有限，因此借鉴了 HIV 和 HCV 管理中的类似原则新版 WHO CHB 指南提出了 8 项关键措施，以提高 HBV 医疗服务质量，简化 CHB 管理。
主要措施包括：
1． 加强诊疗衔接、治疗和预防之间的联系；
2． 加强和维持长期抗病毒治疗的依从性；
3． 保持医疗的持续性、追踪并再次找到那些从管理中脱离的患者；
4． 将乙型肝炎的检测、护理和治疗与其他服务（如 HIV 服务和初级保健）整合，以提高乙型肝炎服务的效率和覆盖范围；
5． 在初级医疗机构中对检测和治疗服务进行去中心化；
6． 任务分担，通过培训和指导医疗工作者和同伴工作者予以支持；
7． 通过对有复杂问题的患者进行差异化管理，评估管理需求水平并酌情安排专家转诊；
8． 加强社区参与和同伴支持，以促进获得服务和与持续护理的联系，包括解决歧视等问题。
小结
从此次 WHO CHB 指南更新内容不难看到，在全球范围内，扩大治疗和简化管理都得到了认可和支持。其指导方向与我国慢性乙型肝炎指南高度一致，不仅体现了中国指南的全球影响力，同时也为我们继续在扩大治疗和简化管理的道路上提供有力支持。
大会的最后，Meg Doherty 教授也发出呼吁：所有 HBsAg 阳性患者都应该接受一次病毒载量和疾病阶段的评估，要「全部治疗」，每年评估！相信未来，在各界的努力下，我们终将会实现一个没有肝炎的未来。
参考文献：
[1]Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection (who.int).Accessed April 2024