药物新视角：肌松剂与非甾体类药物联合作用的优势
药物新视角：肌松剂与非甾体类药物联合作用的优势
在疼痛管理领域，盐酸乙哌立松与非甾体类药物（NSAIDs）的联合应用已成为一种重要的治疗策略。这种联合用药方式通过中枢与外周协同作用，能够更有效地缓解疼痛和肌肉痉挛。本文将从作用机制和临床研究两个方面，深入探讨这种联合用药的优势。
上期我们说到，外在表现为疼痛的症状，内在原因可能是肌紧张 [1]。软组织损伤引起骨骼附着点产生炎症，引发疼痛和肌紧张。肌肉紧张进一步引起该区域血流量显著降低，血流量降低又加重肌肉收缩，这些因素可形成「肌紧张-疼痛」的恶性循环 [2,3]。
盐酸乙哌立松作为一种中枢性肌肉松弛药物，可通过松弛紧张肌肉，改善血液循环，抑制疼痛反射的三重作用机制，打破「肌紧张-疼痛的」恶性循环。当前临床上提倡多种作用靶点的药物联合应用，多种镇痛途径联合应用进行疼痛管理 [4]，具有独特作用机制的盐酸乙哌立松成为多靶点疼痛管理用药策略中的重要一环。盐酸乙哌立松联合非甾体类药物（NSAIDs）是疼痛管理联合用药中常见的组合，两者从机制层面是如何协同发挥作用的？临床实际获益如何？一起来看看！
盐酸乙哌立松与 NSAIDs 联合在疼痛管理中发挥中枢与外周协同作用
盐酸乙哌立松：作用于中枢神经系统、缓解肌肉痉挛和疼痛
盐酸乙哌立松是一种在临床疼痛管理中广泛使用的药物 [5]。它通过抑制骨骼肌的 γ-运动神经元，降低肌梭的灵敏度，抑制肌梭传入神经 Ia 纤维的活性，从而能在脊髓水平减弱疼痛信号的传导，松弛紧张的肌肉，缓解疼痛 [6-8]（见图 1）。
图 1 盐酸乙哌立松作用机制 [6-8]
NSAIDs：作用于外周，抑制环氧酶（COX）、抗炎、解热和镇痛
非甾体类抗炎药（NSAIDs）大多数都具有抗炎、止痛的作用，其主要的作用机制是抑制细胞膜花生四烯酸代谢过程中环氧化酶（Cox）的生物活性而减少局部组织前列腺素 (PG) 的生物合成 [9]。这种作用主要在外周组织，尤其发生在炎症部位。前列腺素（PG）是炎症反应中一类重要介质，可降低疼痛感受阈值，引起发热等症状 [10]。
综上所述，我们可以发现，盐酸乙哌立松和 NSAIDs 都有各自特有的缓解疼痛的机制，当两者联合使用时，盐酸乙哌立松的中枢作用和 NSAIDs 的外周作用又可能产生协同效应，从而更有效地缓解疼痛和肌肉痉挛，这也是两者联合使用获益更好的潜在理论基础 [11]。
研究显示盐酸乙哌立松联合非甾体类药物在肩周炎、腰背痛等疾病治疗中均有较好获益
曹高忠 [12]等人的一项研究，分析了该院 150 例颈肩腰背痛患者，随机均分成单用药组（单独口服塞来昔布）和联合用药组（盐酸乙哌立松联合塞来昔布），采用 VAS 方法进行疗效评价，并观察 2 组的不良反应。结果发现，盐酸乙哌立松联合塞来昔布治疗颈肩腰背痛可获得较好的镇痛疗效，优于单纯应用塞来昔布胶囊。
表 1 塞来昔布单药组与乙哌立松联合塞来昔布组的疗效比较 [12]
张欣泰 [13] 的一项观察性研究，将 90 例门诊肩周炎的中老年患者，随机均分成盐酸乙哌立松联合萘丁美酮治疗组与萘丁美酮治疗组。观察患者治疗前后的肩部疼痛和肩关节活动度等改善情况，发现两组治疗有效率组间无显著性差异，但盐酸乙哌立松联合萘丁美酮治疗组肩关节功能改善情况优于单独用药组。
表 2 盐酸乙哌立松联合萘丁美酮治疗组与单用萘丁美酮组的临床疗效比较 [例（%）][13]
A 组：盐酸乙哌立松联合萘丁美酮治疗组；B 组：萘丁美酮治疗组
Pinzon[11] 等人的一项非盲的前瞻性研究，将 100 名有背痛和肌肉痉挛症状的受试者随机分配到实验组（乙哌立松联合布洛芬用药，54 名患者）和对照组（布洛芬单药，46 名患者）。结果发现盐酸乙哌立松和布洛芬联合用药与单独使用布洛芬相比，可有效减轻疼痛并改善功能结果，且安全性相似。
表 3 Pinzon 研究乙哌立松联合布洛芬与布洛芬单药治疗疼痛减轻程度比较 [11]
小结
- 在脊柱疼痛管理方面，临床上提倡多种作用靶点的药物联合应用，多种镇痛途径联合应用。
- 盐酸乙哌立松的中枢作用和 NSAIDs 的外周作用可能产生协同效应，从而更有效地缓解疼痛和肌肉痉挛。
- 目前，已有多项临床研究提供了盐酸乙哌立松与 NSAIDs 联合应用的有益证据，这为临床医生在选择治疗策略时提供了更多的依据和选择，特别是在单一 NSAIDs 治疗效果不佳或不适用的情况下，盐酸乙哌立松的联合应用可能成为一个值得考虑的方案。当然，具体的用药方案仍需根据患者的具体情况进行个体化调整，并在用药过程中密切关注患者的疗效和可能的不良反应。
观点讨论
那么，对于肌肉松弛药物，尤其是盐酸乙哌立松，联合 NSAIDs 的使用方面您有哪些观点？或者存在哪些疑惑？以下问题欢迎共同讨论～
1、乙哌立松和 NSAIDs 两者联合应用时，中枢和外周作用的协同效应是如何产生的？
2、临床实践中，哪些患者您会选择盐酸乙哌立松联合 NSAIDs 的使用？效果如何？
3、如何根据患者的具体情况选择适当的联合药物剂量？
4、关于盐酸乙哌立松联合 NSAIDs 的使用，您有哪些经验或体会可以分享？
参考文献
[1]Wanderman RL, Lamer TJ, Wald JT. Myofascial Inflammation Due to Intervertebral Disc Herniation. Pain Med. 2020;21(6):1295-1297.
[2]Johansson H, Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in genesis and spread of muscular tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med Hypotheses. 1991;35(3):196-203.
[3]刘梦琳, 王祥瑞. 肌筋膜疼痛综合征 [J]. 上海医学, 2010(12):4.
[4]邱贵兴, 裴福兴, 唐佩福等. 骨科常见疼痛管理临床实践指南 (2018 版)[J]. 中华骨与关节外科杂志,2019,12(03):161-167.
[5]中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识 [J]. 中国脊柱脊髓杂志,2016,26(12):1134-1138.
[6]慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识 (2018)[J]. 中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-887.
[7]Sartini S, Guerra L. Open experience with a new myorelaxant agent for low back pain. Adv The. 2008;25(10):1010-1018. doi:10.1007/s12325-008-0108-9
[8]史峰. 乙哌立松联合氟哌噻吨美利曲辛治疗慢性紧张性头痛的疗效观察 [J]. 中国当代医药,2011,18(15):53+56.
[9]杨宝峰, 陈建国, 等. 药理学 [M], 北京: 人民卫生出版社. 2018, p170-172.
[10]王振刚. 非甾体抗炎药物在中国的应用 [J]. 中国医刊,2004(05):14-17.
[11]Pinzon RT, Wijaya VO, Paramitha D, Bagaskara RR. Effects of Eperisone Hydrochloride and Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) for Acute Non-Specific Back Pain with Muscle Spasm: A Prospective, Open-Label Study. Drug Healthc Patient Saf.2020;12:221-228.
[12]曹高忠, 滕红林, 吴春雷等. 盐酸乙哌立松联合塞来昔布治疗颈肩腰背痛 75 例疗效分析 [J]. 中国临床药学杂志,2007(05):309-311.
[13]张欣泰. 萘丁美酮单用与联合盐酸乙哌立松治疗中老年肩周炎的疗效对比 [J]. 中国药业,2014,23(15):118-119.
本文原文来自丁香园