肺实变的影像学表现与鉴别诊断

肺实变的影像学表现与鉴别诊断

肺实变是肺部影像学中常见的病变之一，表现为肺实质密度增高，掩盖了血管及支气管壁边缘。当实变内存在含气的支气管时，在不透光的肺实变衬托下可见含气的分支状低密度影，称“空气支气管征”，为气腔实变的典型征象。

病理机制

病理上，肺实变处的肺泡气体被液体、细胞、组织或其他物质所取代，常见物质包括：

• 液体：如肺水肿
• 脓液：如细菌性肺炎
• 血液：如肺泡出血
• 细胞：如腺癌
• 蛋白质：如肺泡蛋白沉积症
• 脂肪：如脂质性肺炎
• 胃内容物：如吸入性肺炎
• 水：如溺水

影像学表现

X线表现：边界不清或边缘毛糙的密度增高影。当实变累及整个肺段、肺小叶，则形成肺段或大叶性阴影。

CT表现：斑片状、片状、甚至整个肺叶的高密度影，可见空气支气管征。

鉴别诊断

实变的鉴别诊断包括不同原因的肺炎，最典型的是细菌性，也包括分枝杆菌、真菌性（如隐球菌）、支原体、衣原体、孢子菌和病毒性肺炎。非感染性疾病也可能发生实变，若伴急性症状需考虑肺水肿、肺出血、肺梗死。亚急性或慢性病程需考虑机化性肺炎、慢性嗜酸性肺炎（CEP）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA，又称Churg-Strauss综合征)、粘液腺癌、淋巴瘤、结节病等。CT 上空气支气管征的支气管夹角伸展、受压和增宽及周围叶间裂膨隆等表现有助于黏液腺癌的诊断。进展隐匿、缓慢的实性病变有助于MALT淋巴瘤的诊断。

常见病因分类

大叶性肺炎

大叶性肺炎的组织病理学特点是肺泡腔内填充渗出的水肿液和中性粒细胞。整个病变区域被均匀地填充，并常累及整个肺段。教材里经典的导致大叶性肺炎的病原体为肺炎链球菌，《内科学》第十版有关于常见肺炎的临床特征表格总结，个人觉得比较经典，放在文中，可供参考。临床中，容易导致肺实变的病原体还有肺炎克雷伯菌、军团菌、鹦鹉热衣原体、结核，免疫力低下患者的肺隐球菌病亦可出现大叶性渗出实变影。

肺炎链球菌肺炎常起病急骤，常在受凉、劳累或淋雨后发病。患者突发寒战、高热，体温迅速升高，可达 39℃ - 40℃，伴有全身肌肉酸痛、头痛、乏力等全身症状。影像学以大叶性肺炎最为典型，表现为整个肺叶呈致密实变影，边缘清楚，叶间裂可保持清晰。随着病情进展，实变区域内可见支气管充气征，若病变范围扩大，可出现多叶、多段实变，甚至累及整个肺部。

肺梗死

肺梗死是由于外源性或内源性栓子堵塞肺动脉分支后，引起肺循环障碍，并在此基础上进一步引发肺组织出血或坏死。多见于急性肺栓塞，也可见于恶性肿瘤。肺梗死通常呈楔形且多发，梗死灶的尖端可见闭塞的肺动脉，梗死灶的基底部位于胸膜。肺梗死可发生于肺的任何部位，但以肺底最为常见。

CT影像上，肺野外带出现楔形实变影，其底部宽基于胸膜面，尖端指向肺门，这一征象被称为“汉普顿驼峰征”（Hampton hump sign），是肺梗死的典型表现。在肺梗死的CT表现中，实变内可见中心透亮区但无空气支气管征。病理上，肺梗死的实变主要是由病灶中心肺泡被血液填充或坏死伴病灶外围炎性反应引起，其内的中心透亮区，反映坏死后空洞形成。

鹦鹉热治疗前后影像