妊娠期贫血的预防与管理：从诊断到治疗的全面指南
妊娠期贫血的预防与管理：从诊断到治疗的全面指南
妊娠期贫血是孕妇常见的健康问题，不仅影响母亲的健康，还可能对胎儿造成不良影响。本文将为您详细介绍妊娠期贫血的病因、诊断标准、常见类型及其治疗方法，以及如何进行有效的预防和管理。
妊娠期贫血的病因及发病率
妊娠期贫血主要分为获得性贫血和遗传性贫血两大类。获得性贫血中，缺铁性贫血最为常见，其他类型还包括急性失血性贫血、炎症或恶性肿瘤相关性贫血、巨幼红细胞性贫血、获得性溶血性贫血和再生障碍性贫血。遗传性贫血中，地中海贫血最为常见，其他类型包括镰状细胞血红蛋白病、其他血红蛋白病和遗传性溶血性贫血。
全球范围内，妊娠期贫血的发病率存在较大差异。美国1989年的数据显示，发病率在3%至38%之间；拉丁美洲和加勒比地区的孕期妇女贫血患病率在5%至45%之间。根据中国2014年妊娠期贫血指南，整个孕期贫血率高达19.4%，其中早孕期为9.6%，中孕期为19.8%，晚孕期为33.8%。
值得注意的是，健康孕妇的血红蛋白浓度在妊娠期间会有所变化，特别是在妊娠20至28周时，由于血浆容量增加，血红蛋白浓度会降至最低点。
妊娠期贫血的诊断标准
世界卫生组织（WHO）将妊娠期贫血的诊断标准设定为血红蛋白低于110 g/L。根据贫血程度，可将其分为轻度、中度、重度和极重度贫血。其中，缺铁性贫血最为常见，占比高达95%。
缺铁性贫血的诊断主要依据外周血象特征，表现为小细胞低色素贫血。具体指标包括：血红蛋白低于110 g/L，红细胞计数低于3.5×10^12/L，红细胞比容（HCT）低于0.33。此外，红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCH）也会低于正常值。在缺铁性贫血情况下，白细胞和血小板计数通常保持正常，而血清铁浓度会降低至6.5 µmol/L以下。
在妊娠期间，缺铁性贫血的诊断还可以通过铁蛋白、转铁蛋白饱和度和血红蛋白三个指标进行分期。铁减少期表现为铁蛋白降低，而转铁蛋白饱和度和血红蛋白正常；缺铁性红细胞生成期则表现为血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度降低，但血红蛋白仍正常；缺铁性贫血期则三个指标均降低。
巨幼红细胞性贫血在妊娠期的占比为0.5%至2.6%，其特征是大细胞性贫血，表现为MCV和MCH高于正常上限，同时伴有网织红细胞和血小板减少。骨髓象检查可见红细胞系统呈巨幼细胞增生。这种贫血主要由叶酸和维生素B12缺乏引起，血清叶酸低于6.8 nmol/L或红细胞叶酸含量低于227 nmol/L提示叶酸缺乏；血清维生素B12低于74 pmol/L则提示维生素B12缺乏。
再生障碍性贫血是由于骨髓造血干细胞缺乏所致，占比为0.3%至0.8%。其外周血检查特征为三系（红细胞、白细胞、血小板）减少。
妊娠期常见四种贫血的诊断与治疗
诊断方法
妊娠期贫血的诊断主要依靠血常规检查（关注血红蛋白Hb、红细胞计数、MCV、MCH等指标）、外周血涂片检查、网织红细胞检查，必要时还需进行骨髓穿刺检查。
缺铁性贫血
缺铁性贫血和地中海贫血均表现为小细胞低色素贫血，MCV及MCH均降低。补铁治疗可改善缺铁性贫血，使网织红细胞上升。如果补铁无效，应考虑地中海贫血的可能，可通过电泳和基因筛查确诊。
地中海贫血
地中海贫血在遗传性贫血中占首位。轻型地中海贫血患者应按照孕期保健指南进行管理，定期复查血常规。重型地中海贫血患者需要血液科共同管理，评估贫血对母儿的影响，以及糖代谢、甲状腺和心脏功能相关问题。对于严重贫血，需要输血治疗，并评估是否合并缺铁性贫血。地中海贫血患者分娩时机应依据贫血程度和产科指征决定。
巨幼红细胞贫血
巨幼红细胞贫血是大细胞正色素贫血，MCV高，MCH正常。主要通过测定血液中维生素B12和叶酸浓度进行诊断。预防建议从孕前3个月开始补充叶酸，剂量为0.4～0.8 mg，至少补充到妊娠后3个月。维生素B12缺乏时，建议每天补充2.6 µg。治疗时，每日口服10～20 mg叶酸，或选择肌内注射。维生素B12补充剂量为100～2000 µg，一周左右可见效，随后减量，两周后改为每周两次，连续补充四周，直至造血所需并储存足够量。
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是正细胞正色素贫血，MCV、MCH在正常范围内。治疗建议包括免疫性治疗、血小板输注、环孢素使用等。孕前应进行产科和血液科咨询，多学科管理。
妊娠期贫血的管理
预防与治疗
孕前和孕早期：应进行铁蛋白和血常规检查，详细询问病史，明确诊断后进行针对性管理。缺铁性贫血需预防性补铁治疗，并建议增加富含铁的食物。非缺铁性贫血则需增加维生素B12和叶酸检查，并联合血液科等相关科室进行多学科会诊。
孕期：应多次进行铁蛋白和血常规检查，检验治疗效果。若治疗效果不佳，需分析原因，考虑患者依从性、治疗剂量、吸收情况等因素。
注意事项：铁蛋白水平不低不代表不缺铁，如感染时铁蛋白可能异常升高。妊娠晚期血红蛋白应维持在120 g/L以上，以应对分娩时出血。
预防措施
补充铁剂：整个孕期平均每天需4.5 mg铁，其中1 mg来自膳食，还需补充3.5 mg铁剂。建议备孕即开始补充铁剂。
铁剂选择：目前第三代生物铁效果最佳，吸收率高，不受膳食和药物影响，胃肠道反应少。
饮食调整：增加富含铁的食物摄入，如红肉、动物肝脏、豆类、绿叶蔬菜等。
定期检查：孕期应定期进行血常规和铁蛋白检查，及时发现和处理贫血问题。
妊娠期贫血的预防和管理对于保障母婴健康至关重要。通过科学合理的预防措施和及时有效的治疗，可以显著降低妊娠期贫血的发生率和严重程度，为母婴安全提供有力保障。