正念冥想结合康复训练对卒中后抑郁患者心理及躯体功能的影响

正念冥想结合康复训练对卒中后抑郁患者心理及躯体功能的影响

卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症，严重影响患者的康复效率和生存质量。本研究通过对比分析正念冥想结合康复训练与常规康复训练对卒中后抑郁患者心理及躯体功能的影响，发现正念冥想结合康复训练能更有效地改善患者的心理状态和躯体功能，为临床治疗提供了新的思路和方法。

研究背景

脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率四高的特点[1]。其中20%～40%的脑卒中患者伴有抑郁和焦虑等情绪障碍[2]。抑郁和焦虑致使卒中患者在康复治疗中出现紧张烦躁、消极淡漠的情绪，甚至产生拒绝抵抗治疗的行为，康复治疗主动参与度下降，严重影响患者的康复效率和生存质量[3]。正念冥想训练能明显提升幸福感、勇敢向上等正面情绪，降低自我不满、忧伤、愤怒、烦躁等负性情绪[4]。因此改善卒中患者的情绪障碍有助于提高康复效率，促进躯体功能的康复。

研究方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年12月广东祈福医院康复中心经临床CT或MRI确诊脑卒中后抑郁患者80例，按照随机数字表法分为两组。观察组40例，男20例，女20例，年龄51～75岁，平均（62.45±3.8）岁，病情稳定，病程1～6个月，平均（3.36±0.71）个月。对照组40例，男21例，女19例，年龄52～73岁，平均（61.68±3.2）岁，病情稳定，病程1～6个月，平均（3.41±0.64）个月。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照第四届《全国脑血管病学术会议》制定的缺血性及出血性卒中的诊断标准[5]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合上述诊断标准者；②首次发病；③汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分>17分；④意识清楚，无认知障碍，理解并配合治疗；⑤自愿参与本试验并签署知情同意书。

排除标准：①不符合上述诊断标准者；②合并其他脏器严重疾病者；③无法耐受者；④HAMD评分>35分；⑤既往有精神疾病史。

1.4 治疗方法

两组均接受常规康复训练，在训练前、后对照组给予康复心理宣教，观察组给予正念冥想训练。

常规康复训练方法：包括采用PNF技术等神经肌肉促进技术，从卧到坐、坐到站等体位转移和平衡训练，关节主（被）动训练，重心转移训练，核心肌群训练，步态训练等。30min/次，1次/d，6d/周，疗程为4周。

康复心理宣教方法：患者端坐位，由治疗师告知患者要保持良好心态，情绪低落会降低康复疗效，强调良好心态对康复治疗的重要性，想象并说出10件曾经令自己开心的事，然后嘱患者平躺休息，总时间20min/次，2次/d，6d/周，疗程为4周。

正念冥想训练方法：患者平躺，四肢伸展，掌心向上，嘱患者闭上眼睛，先让患者进行肌肉收缩放松，先握紧双拳，然后放松；皱起眉头，紧闭双眼，再放松；紧闭嘴唇，然后放松；上提双肩，保持、放松；伸直双腿，脚尖上提，使胫骨肌尽量收缩，然后放松，紧接着脚尖向下用力下压，使小腿三头肌尽量收缩，然后放松。每个动作收缩5s，放松5s，让患者充分体验肌肉收缩后放松的感觉。然后深吸两口气，跟着治疗师念一遍导引词：“亲爱的身体：对不起，请原谅，谢谢你，我爱你。我爱你现在的样子，谢谢你一直和我在一起，请原谅我忽略你很久了，对不起我没有好好关注到你。谢谢你带着我到处奔走，谢谢你支持到我的工作，学习和交往，谢谢你呼吸，谢谢你让心脏跳动。对不起，请原谅，谢谢你，我爱你。”之后嘱患者自己心中重复默念最后四句“对不起，请原谅，谢谢你，我爱你”。整个过程均需要闭眼直到冥想结束。20min/次，2次/d，6d/周，疗程为4周。

1.5 观察指标及评价标准

分别于治疗前后对每一病例进行康复评定，比较两组间的疗效。其他治疗基本相同，以免影响效果。

（1）心理状态：①汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），总分77分，评分越高，症状越重。总分>35分，严重抑郁；20～35分，轻或中度抑郁；8～19分，可能有抑郁症状；<8分，没有抑郁症状。②汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA），总分42分，评分越高，症状越重。0～13分，轻度焦虑；14～27分，中度焦虑；28～42分，重度焦虑。

（2）躯体功能：①日常生活活动能力采用改良Barthel指数（modified barthelindex，MBI），总分100分，评分越高说明日常生活活动能力越好。②运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（fugl-meyer scale，FMA），包括上肢66分，下肢34分，总分100分，评分越高说明运动功能越好。③平衡功能采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS），总分56分，评分越高说明平衡功能越好。④步行功能采用Holden步行功能分级（functional ambulation chassification，FAC）评定[6]，包括0～5级，级别越高，步行功能越好。所有评定均由同一治疗师进行。

1.6 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

2.1 病例脱落与剔除

对照组有1例病例突发病情变化，故剔除。最终对照组只有39例符合研究。

2.2 两组患者HAMD和HAMA评分比较

治疗前，两组患者的HAMD、HAMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，对照组患者的HAMD、HAMA评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的HAMD、HAMA评分均明显低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 两组患者MBI、FMA、BBS、FAC评分比较

治疗前，两组患者的MBI、FMA、BBS、FAC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的MBI、FMA、BBS、FAC评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的MBI、FMA、BBS、FAC评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

近年来脑卒中后抑郁障碍患者发生率明显增高[7]。患者发生卒中后肢体存在功能障碍及疼痛，日常生活受到严重影响，且面临的社会角色产生巨大变化，因此出现不同程度的情绪反应。由于卒中康复周期长，且大部分患者会留后遗症，产生心理落差，抑郁是最常见的心理问题[8]。轻度抑郁主要表现为悲伤、注意力不集中、睡眠紊乱等；中重度抑郁还可能出现体重减轻、食欲不振、绝望甚至自杀倾向等严重表现[9]。

针对卒中后抑郁障碍，主要以传统抗抑郁治疗为主，但疗效并不理想[10]。且多数研究只比较了抗抑郁治疗后心理状态的改变，而对躯体功能的恢复是否有一定关联研究甚少[11-12]。研究表明，正念冥想能明显增强身心健康，该技术目前正逐渐得到推广与应用。美国心脏协会（AHA）组织专家团队经过文献梳理分析总结后，一致认为冥想对于心血管疾病防治来讲，是一项省时省力且有作用的治疗措施，值得推广，并于2018年发表了《冥想在心血管疾病治疗的专家共识》[13-14]。大量国内外研究证明，冥想可通过调节认知、情绪、行为而达到生物学效应；通常用于促进平静思绪、放松身体，使人们变得幸福、平静[15]。冯锦妹等[16]研究证明正念冥想训练有利于改善精神科医护人员的心理健康状态，提高工作质量。张秀娟等[17]研究表明改良冥想训练能改善脑卒中患者的焦虑抑郁情绪。

本研究将正念冥想疗法结合康复训练治疗卒中后抑郁患者，结果显示，经过4周治疗后，对照组心理状态和躯体功能改善不明显，正念冥想组患者不仅心理状态且躯体功能改善程度均明显优于对照组。其机制可能是部分抑郁患者可由卒中后疼痛引起，如卒中后肩痛、肩手综合征[18]等。本研究同时结合了冥想训练中的接纳与承诺疗法技术[19]，正念冥想训练过程中患者将注意力转移至呼吸，收缩放松及重复导引语上，并且重复表达感恩、接纳身体，不再与身体对抗，中断了刺激与反应之间的联系，使患者对于疼痛的感觉得到缓解，故正念冥想训练能缓解患者的疼痛，进而缓解抑郁情绪[20]。此外，正念冥想与现代心理学结合后有其客观的分子机制和神经生物学基础。其脑机制研究主要使用神经影像技术，哈佛大学医学院Holzel等[21]研究结果表明，冥想训练与涉及学习和记忆加工、情绪调节的脑区的灰质厚度改变有关。斯坦福大学的Goldin等[22]利用功能性核磁共振研究了一批社交焦虑障碍患者，结果表明，与训练前基线比较，正念冥想训练后，患者增加了自尊心及积极情绪，减少了焦虑和自责自闭，并且显着增加了与注意力调节相关的脑部活动区，从而揭示了冥想训练作用于焦虑抑郁的脑部机制。

卒中后精神心理障碍是卒中不良预后的主要预测因子[3]。临床发现，卒中后抑郁患者单纯康复训练和心理宣教，虽然有一定效果，但比普通卒中患者运动功能恢复疗效慢，病程长，并且延长了住院时间，给患者、家属及社会造成成本增加，资源浪费。本研究表明正念冥想疗法有助于改善卒中后抑郁患者的心理状态；将其与康复训练相结合，极大地提高了患者康复训练的兴趣，增加自信心，提高了训练主动性及其专注力；在训练后再一次实施正念冥想训练，有助于缓解训练后因某些动作无法做到所带来的挫败感、疲劳感，促进患者平静思绪、放松身体，从而促进卒中后抑郁患者的运动功能恢复，提高了康复效率，缩短了住院时间。

综上，正念冥想疗法结合康复训练更有利于改善卒中后抑郁障碍患者的心理状态和躯体功能。进一步验证了正性情绪有助于提高患者康复治疗的主动参与度，提高康复效率和生活质量[23]。但本研究样本量偏少，虽然正念冥想疗法操作简单，省时省力，但很难判断患者治疗时是否真的做到心里默念感恩重复语，只能主观根据患者自己的回复为准，影响研究的准确性，需进一步确证。

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