指南解读 | 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）

指南解读 | 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）

《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》于2024年7月发布，这是中国首个关于肥胖长期体重管理的指南。指南从疾病认识、长期管理原则、药物应用到特殊人群管理等方面进行了全面阐述，为临床医生和患者提供了权威的指导。

全球肥胖发病率快速增长，新型减重药物正在不断问世，且肥胖症具有慢性及复发性的特征，肥胖症长期体重管理的规范亟待建立。基于此背景下，《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》于2024年7月问世，这是中国首个关于肥胖长期体重管理的指南。

在2024年第四届内分泌与代谢性疾病防治研究学习班上，北京大学人民医院的蔡晓凌教授对该指南进行了解读，深入总结了当前肥胖症的疾病认识、解析了长期体重管理的总体原则和诊疗路径，并深入讲解了药物诊疗部分及特殊人群管理。

肥胖症概述

肥胖症是一种由遗传和环境因素共同导致的脂肪组织过度积累或分布、功能异常的慢性、进行性、复发性疾病。日益增长的肥胖率，令人担忧的儿童、青少年高发病率，更大的合并症风险和更重的疾病风险体现着肥胖症严峻的现状。指南仍以体重指数（BMI）为标准诊断超重与肥胖，超重定义为BMI 24~27.9kg/m²，肥胖定义为BMI≥28kg/m²，但强调BMI之外的腰围、臀围、体脂率、内脏脂肪等指标对于肥胖综合评估的重要性，将腰高比≥0.5作为腹型肥胖的指标之一。指南也提出了一些分型分期方案，临床医生可根据实际需求采用不同方案。

肥胖症长期管理总体原则和诊疗路径

指南中提出肥胖症长期管理的总体原则如下：

1. 总目标：实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局的改善，提供整体生活质量和健康状况。
2. 治疗策略：分段治疗，阶段目标。长期体重管理包括强化治疗阶段和治疗维持阶段，针对同一肥胖个体，不同阶段应制定不同的治疗目标与策略，最终实现总目标。
3. 行动有益：即使最终无法实现或长期维持治疗效果，减重仍会带来显著获益。

在总体原则的指导下，指南构建了一条科学可行的诊疗路径，并对每个步骤进行了详细阐述，这一路径包括：患者识别-全身评估-综合诊断-制定目标-策略实施-随访评估-长期维持，详见图1。

其中，蔡晓凌教授对于“减重策略”和“长期维持”这2个步骤实施过程中的总体原则进行了进一步的解读，回答了何时开始干预，何时开始用药，何时考虑手术，何时终止治疗等临床关心的问题，也强调了与患者沟通达成共识、随访与评估的重要性。

1. 关口前移：干预越早，获益越大，因此在体重出现上升时即起始体重管理计划，而非等到并发症出现甚至加重。
2. 生活方式干预是长期体重管理的基石，包括饮食管理、运动干预、习惯养成和社会心理支持等。生活方式干预需贯穿长期体重管理的始终。
3. 药物早期应用：在强化治疗期，建议对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者，或者存在肥胖相关合并症的患者，可联合减重药物起始治疗。对于尚处于超重且无合并症的患者，也可在生活方式干预效果不佳(如3个月减重<５％或未达预期)后，尽早联合减重药物治疗。
4. 必要时手术：保守治疗效果不佳，又符合手术适应证的患者，必要时可与减重外科专家探讨代谢手术的可能性。
5. 长期维持体重仍需要持续的综合减重治疗。
6. 患者中心：减重策略的实施须充分与患者沟通，了解患者的需求与顾虑，帮助患者制定最适合且执行度较高的方案，并充分指导患者减重实施、自我监测、随访计划，以提高减重策略实施的效果。
7. 随访评估：制定阶段性随访计划，及时评估治疗效果、不良反应和调整治疗方案，以提高患者依从性和促使减重目标的实现（图2）。

长期体重管理中的减重药物治疗

蔡晓凌教授深入讲解了长期体重管理中的减重药物治疗，其中着重提到了新型减重药物，即基于营养刺激激素(nutrient-stimulated hormone, NuSH)受体靶点研发的相关药物，此类药物为减重药物的探索带来曙光。

这类新型减重药物包括：(1)单靶点激动剂，主要是GLP-1受体单激动剂(GLP-1RAs)，目前在我国获批体重管理适应证的有利拉鲁肽、贝那鲁肽和司美格鲁肽。(2)双靶点激动剂，例如新型减重药物GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽(tirzepatide)，减重幅度突破20%，2024年我国也批准其体重管理适应证。(3)三靶点激动剂，主要是GLP-1/GIP/GCG三受体激动剂，可能有着更为明显的减重潜能，尚处在3期临床试验中。这类药物不仅仅具有减重作用，同时带来代谢及合并症改善等多重减重外获益，如预防糖尿病、改善代谢功能障碍相关脂肪性肝炎、改善阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及心肾获益等。

值得一提的是，这版指南不仅纳入了已上市的药物，也对即将上市的药物进行了总结，这对于提振体重管理者和患者的信心具有积极意义。指南也对于新型减重药物的不良反应和应对方案进行描述，对于药物治疗过程中的监测与药物调整予以指导，对于预防反弹、应对平台期等管理过程中的难点进行剖析和解决方案推荐，给予了常见合并症的用药建议，此外指南也展望了肥胖症的联合用药的未来。

特殊人群的治疗

最后，蔡晓凌教授梳理了儿童、围妊娠期妇女、老人、肝肾功能不全、代谢手术围手术期、肥胖综合征等人群长期体重管理的特殊之处。

• 儿童：首选生活方式干预，若药物治疗，须严格把握指征，选择小剂量并密切监测不良反应。
• 围妊娠期：妊娠前：可使用NuSH受体激动剂或奥利司他进行体重管理，若有妊娠计划或发现妊娠，应停止药物治疗。妊娠期：主要通过饮食和运动进行体重管理，不建议使用减重药物。产后：哺乳期不推荐使用减重药物。
• 老人：饮食以提高营养密度为主，运动以有氧与抗阻运动结合，避免瘦体重下降。药物选择应从简，注意监测不良反应。奥利司他和NuSH受体激动剂在老年人中使用较为安全，但需合理控制减重速度，预防营养不良和肌少症。
• 代谢手术围手术期者：术前：可使用NuSH受体激动剂改善肥胖相关并发症，降低手术风险，但应在术前2周停药。术后：对于减重不足或复重的患者，术后药物干预可带来获益，首选NuSH受体激动剂，次选奥利司他。
• 肥胖综合征：肥胖综合征包括与神经发育障碍相关的肥胖综合征及单基因肥胖综合征，约占所有重度肥胖病例的5%。塞美拉肽和美曲普汀已被批准用于特定基因突变的肥胖综合征患者，目前在中国未获批。

参考文献：中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2024,40:(07)：545-564.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20240412-00149