一文读懂医保报销政策：从门诊到住院全解析

一文读懂医保报销政策：从门诊到住院全解析

基本医疗保险是保障人民群众健康的重要制度安排，包括城镇职工医保和城乡居民医保两大类。本文将通过图表和文字相结合的方式，详细介绍门诊统筹、门诊慢特病、住院报销等主要待遇的报销政策，帮助读者全面了解和合理使用医保待遇。

普通门诊医保报销待遇

门诊慢特病医保报销待遇

廊坊市城镇职工医保待遇：

备注：
①参保职工同时患有多个门诊特殊疾病的，年度最高支付限额以其单病种最高的支付限额为准；
②同时患有多个门诊特殊疾病和多个门诊慢病的人员，最高支付限额以门诊特殊疾病中和门诊慢病中单病种最高的累加计算；
③同时患有两个或两个以上门诊慢病的，每增加一个病种最高支付限额按单病种最高的病种限额上调1000元，上调额最高不超过3000元；
④同时患有多个病种的，每个病种的报销额不得超过本病种最高支付限额；
⑤进入大额补充医疗保险支付段后报销比例不变。

廊坊市城乡居民医保待遇

备注：
①参保居民同时患有多个门诊大病的，年度最高支付限额以其单病种最高的支付限额为准；
②同时患有多个门诊大病和多个门诊慢性病的人员，最高支付限额以门诊大病中和门诊慢性病中单病种最高的累加计算；
③同时患有两个或两个以上门诊慢性病的，最高支付限额不累加，以其单病种最高的支付额为准；
④同时患有多个病种的，每个病种的报销额不得超过本病种最高支付限额；
⑤进入居民大病保险基金支付后报销比例不变。

统筹区内（廊坊市）参保人住院报销待遇政策

职工医保起付线标准以上住院费用报销比例：

（职工医保年度最高支付限额35万元）

居民医保起付线标准以上住院费用报销比例：

（居民医保年度最高支付限额15万元）

备注说明

1.起付线

各种医保报销待遇都是起付线标准以下的费用需由个人负担。超出起付线以上的再按相应比例报销。

2.纳入医保报销的政策范围内费用的种类

医保报销比例并非简单地指全部发生费用的百分比，而是指先减去起付线和自费项目费用，再减去以下几类项目的先行自付比例后，才执行相应比例报销。

药品、诊疗项目和服务设施的超限价部分为自费。

3.大额补充医疗保险报销

对于一个年度内，参保人因大病发生了大额医疗费用，医保信息系统会自动按规则筛选，进行大病补充报销。每年3月前通知上年度符合条件的参保人，按时在线上提交申报资料，获取大病补充报销。

职工医保大病补充医保报销段：年度医疗费用报销部分超出职工医保基本医疗保险待遇限额35万以上的，均按95%报销。（年度支付限额65万元）。

居民医保大病补充医保报销段：年度医疗费用自费自付部分超出1.95万以上的，按费用段报销比例执行。（年度最高支付限额50万元）

4.医保基金不予支付费用的情况

（1）应当由工伤保险基金支付的；
（2）应当由第三人负担的（超过第三者责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定比例支付）；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）境外就医费用；
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（6）国家规定的医保基金予支付的其他费用（特殊情况：遇对经济社会有重大影响的，经法定程序，可做临时调整）。

5.医保个人账户

所有参保人的医保个人账户金额可用于支付自费自付的医药费，不存在年底清零的说法。