颈动脉的新选择：TCAR来了
颈动脉的新选择：TCAR来了
TCAR（经颈动脉血运重建）是一种新型的治疗颈动脉狭窄的介入技术。它结合了传统手术和介入治疗的优点，通过逆流装置实现对脑部的保护，降低了手术风险。本文将详细介绍TCAR的技术背景、临床证据、操作方法和专家观点。
TCAR研发的历史脉络
TCAR绝非横空出世，而是继承了20多年的研发“基因”。
有必要说一下伟大的Parodi教授，全盛于当年经济快速发展的阿根廷，心血管外科医生一定都知道他，因为他在1990年，开创了享负盛名的EVAR手术，也就是发明了覆膜支架。
逆流产品我们也曾经历过，就是在中国比较“短命”的Moma，其实还是不错的一个产品，可惜市场策略不佳，最终撤出中国市场。
2011年，TCAR第一次被报道，成为一种新的治疗选择。
TCAR的临床证据
循证医学的时代，医生都要讲一下证据，作为治疗颈动脉狭窄的医疗器械产品，没有几个mRCT研究都不好意思说涉足颈动脉领域，但实话实讲，TCAR从来没有mRCT试验的证据，因为目前的CAS或CEA总体是非常安全的，如果想证明一种新产品可以降低0.2%的术后30天内卒中/死亡，随机对照研究的每组样本量就要高达57942例，想要做完，恐怕真的要愚公移山的“子子孙孙无穷匮也”。美国FDA并没有遵守以mRCT来做上市前试验的传统要求，而是用208例单臂研究就批准了这个产品的上市。去年，通过了我国药监局审批上市，是国际上第二个拿到注册证的国家。
简单看一下TCAR的临床证据，基本都是单臂或真实世界研究，虽然没有对照组，但应该还是能给医生和患者信心，所以在美国几乎是一个“明星产品”。
操作方法
一、全麻：
建议全麻，虽然美国医生有的也采用局麻，但几点原因建议全麻：
- 手术过程中，不能做造影或路图，或者“冒烟”，为了保证路图而让病人坚持不动，有点困难；
- 究竟是一个逆流的装置，即便病人术前的前后交通动脉都不错，但在逆流情况下，再加上颈动脉球扩和支架刺激导致的血压下降，病人有可能出现缺血发作，会带来极大风险；
- 究竟是一个新手术路径，全麻更好掌控。
二、血管选择：
企业有明确的推荐，就是“至少456”：4是ICA内径，5是穿刺点距离颈动脉分叉长度，6是CCA直径，要求病人的情况要大于这三个数值。相信看了图示，不需要解释了吧。特别提醒医生们，建议术前有明确的CTA影像，尤其是MIP或MPR成像，目的是要排除CCA的动脉硬化，如果穿刺到斑块上，估计就要悲剧了。
三、穿刺点暴露：
选择锁骨上2-3厘米，胸锁乳突肌内侧切口，对CEA手术熟悉的医生，完全可以选择更加美观的横切口，马妍老师选择的就是3厘米长横切口，10分钟成功暴露CCA。这个过程就不说了，会的都会，不会的也不太可能通过文字学会，可以简单学一下CEA手术。
四、穿刺前准备：
暴露出CCA后，要提前做好穿刺准备：
1）器械准备：首先要看清楚都是什么东西，作用是什么，有的器械要提前冲水排气
尤其要熟悉一下流量控制器。一个按键“stop”，按下会停止逆流，但一定注意，要持续按压才能起作用，一旦松手就失效了；另外是一个高低流量开关，代表逆流时候的流量。
2）穿刺好股静脉：建议先穿刺好备用；额外说一点，企业会建议您穿刺手术对侧的股静脉，没有特别的选择道理，只是交叉起来，会避免操作中器械相互影响的麻烦，其实在最早的报道中，股静脉穿刺是在同侧，可能是通过应用中积累的经验才更改为对侧。
五、穿刺
1）确定穿刺点，标记笔标记好
2）围绕标记点，预先荷包缝合并留置针线，等待手术结束时直接打结
3）提拉近端的提线，使穿刺针尽量平行于动脉进行穿刺，普通6F动脉鞘置入一部分，注意不要全部置入，否则可能会直接顶到颈内动脉，建议提前标记一下动脉鞘2厘米或3厘米长度位置，便于掌握进鞘长度
4）置鞘成功后，经动脉鞘做路图
5）借助路图，将TCAR器械中的加硬导丝置入颈外动脉
6）将6F动脉鞘置换出来，此时要压住穿刺点，否则可能出血。此时我们曾有疑问，一定要先置入6F鞘再交换吗？操作后的体会是，如果TCAR动脉鞘直接置入，需要加硬导丝向上进入颈外动脉，在缺乏路图情况下很不安全。
六、快速手术：
此时请麻醉医生将血压适度提高，有专家建议140-160mmHg，个人体会还是因人而异，只要血流可以保障，没必要特意升高血压
1）沿加硬导丝置入TCAR鞘，此时动脉鞘的扩张器进入还是比较顺利的，“远端止脚可以很好的贴合血管壁”
2）穿刺成功后，缝线固定缝合孔眼起到固定的作用
3）打开流量控制器阀门，抬起远端，使动脉血缓慢上升，排空空气，接股静脉鞘端口
4）做路图，这个路图要始终贯穿全程，此后不要移动机器、不要冒烟或造影
5）准备好微导丝、球囊、支架，都备好以后再做下一步
6）在穿刺点近端，提起提拉线，阻断颈总动脉，并记录时间
7）打开流量控制器高流速开关
8）快速完成球扩和支架，这期间不要造影或推注造影剂
9）支架完成后，最起码两个角度可以看到支架成型良好（透视下可以看得很清楚，没必要造影增加栓塞机会，但最好多角度以防偏心狭窄导致支架释放不理想），然后，即可撤出支架操作系统，继续保持高流量逆流几分钟
10）关闭颈总动脉端接口，将管中的血缓慢流入股静脉，然后撤出连接系统
七、手术收尾
1）经TCAR造影证实后，撤除全部系统，此时要提前准备好结扎线，并按压穿刺点，因为拔出TCAR就会喷血
2）要提前准备好按压穿刺点的同时，快速打结，并准备好另一个针线，此时的荷包缝合有可能还会漏血，需要补缝
3）开放CCA，记录时间（阻断时间）
八、手术结束：
逐层缝合
手术顺利，总计阻断时间10分钟，术后第二日DWI没有新发梗死，第二日下午出院回家。
TCAR技术总结
企业总结出一个PACE策略，我不是很明白，总结一点自己所认为的关键点CAR-HIA-3-6😄
我看TCAR
从TCAR大火之时，就有很多医生、工程师、企业家、投资者在问我对这个产品的印象和未来判断，可能是因为我们团队一直兼顾手术和介入吧。坦率的讲，我一直有一个疑问，目前的CEA或CAS并发症有那么可怕以至于需要一个创新路径的产品吗？在我看来，也许这并不是一个可以替代CEA和CAS的划时代产品，可能更像是一个老概念的迭代升级，或是对部分病例可能更适用的独特产品，但碍于使用较少，还不能确定什么样的病例更适合，仅目前来看，也许对主动脉弓型不友好、CCA长段无病变的病人更适合吧。
至于其在中国发展的未来，要看神经内科医生是否有资质、有能力做CCA的切开暴露，毕竟这已经超出了内科医生的执业范围，而这种切开也并非毫无风险，同样需要一定的培训和技巧。还有一些医生尝试开发经皮穿刺的逆流装置，或称之为PCAR，但有一些疑问，TCAR之所以能够形成逆流，是源于动脉-静脉之间的压差和管路足够粗，如果可以直接穿刺，操作管径就会变细，还能产生同样的逆流效果而起到栓塞保护的作用吗？真实的价值可能要通过术中的压力测定、术后的DWI来判断，而非只是各种手术的成功实施，对于TCAR或类似的概念，我们拭目以待，任何创新的想法都值得我们期待。
本文作者：首都医科大学宣武医院焦力群、马妍、杨斌
