突破鼻塞困扰：常年性过敏性鼻炎的全程管理策略与药物新选择
突破鼻塞困扰：常年性过敏性鼻炎的全程管理策略与药物新选择
常年性过敏性鼻炎（PAR）是常见的过敏性疾病之一，主要由尘螨、动物皮屑等全年性过敏原引发。该病不仅影响患者的生活质量，还可能引发多种并发症。本文将为您详细介绍PAR的疾病特征、诊疗策略以及治疗药物的临床应用，帮助您更好地了解和应对这一疾病。
常年性过敏性鼻炎概述
过敏性鼻炎（AR）根据过敏原暴露时间分为季节性过敏性鼻炎（SAR）与常年性过敏性鼻炎（PAR），后者主要由尘螨、动物皮屑等全年性过敏原引发[1]。PAR影响人口众多，其鼻塞症状影响患者睡眠，且与哮喘、过敏性结膜炎等并发症密切相关[2,3]，对患者身心健康产生诸多不良影响。深入探究PAR的疾病特征、诊疗策略以及治疗药物的临床应用，对提升临床治疗效果、改善患者预后具有重要意义。
PAR症状发作呈常年性，常见过敏原为室内常年性吸入性过敏原，如尘螨、蟑螂、动物皮屑，以及某些职业性过敏原[1]。SAR和PAR并不是绝对的，在有些特定的地区，花粉或植物性过敏原常年存在，发作也呈常年性[4]。由免疫球蛋白-E（IgE）介导的I型变态反应是PAR的主要发病机制[1,4]。
PAR影响人口众多。据相关研究显示，PAR在美国人口中的患病率为10~20%，在美国的鼻炎患者中占据40%；我国PAR患者数已达2.4亿，患病率接近20%；2020年日本指南中提到PAR在年轻人中多见，患PAR的患者年龄段集中在10-49岁之间[4-6]。
PAR对患者的生活质量影响较大。其主要症状包括鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等，部分患者还可能伴有眼痒、流泪、咳嗽、喘息等其他系统症状。若不及时治疗，可能会引发过敏性结膜炎、鼻窦炎、中耳炎、鼻息肉、支气管哮喘等并发症。此外，该疾病还会导致患者工作效率降低、学习成绩下降，睡眠受到影响，甚至可能出现憋气窒息等严重后果[4,7]。
AR给社会带来严重经济负担。在美国，AR的直接医疗费用从2000年的61亿增加到2005年的112亿，包括医生服务、诊断、药物治疗等方面的费用。在欧洲，20世纪90年代末的AR直接医疗费用就已达到10-15亿。AR所带来的的间接费用也不可小觑，包括去看医生的路费、工作生产力下降、缺课、父母因照顾孩子而误工所失去的工资等。在美国，AR导致350万个工作日和200万个上学日损失。在欧洲，间接费用甚至比直接费用高出15-20亿[8,9]。
常年性过敏性鼻炎诊疗策略：遵循规范，精准施治
PAR的诊断与AR相同，根据临床表现、过敏原检测共同作出。典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，致病因素以室内过敏原如尘螨、蟑螂、动物皮屑等为主，症状多为常年发作。最主要的体征为双侧鼻粘膜苍白、肿胀、下鼻甲水肿及鼻腔多量水样分泌物。过敏原检测包括皮肤试验、血液检查和鼻激发试验，皮肤试验有皮肤点刺试验和皮内试验，血液检查包括血清总IgE检测和血清特异性IgE检测，鼻激发试验是指将某种过敏原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状。PAR的其他检查还包括鼻分泌物涂片细胞学检查、鼻灌洗液中过敏原特异性IgE测定等[1]。
治疗PAR应遵循“防治结合，四位一体”的原则，涵盖环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育四个方面[1]。环境控制是基础环节，尤其是针对尘螨的回避措施对缓解症状至关重要。建议患者使用防过敏原的床上用品，定期清洗床单、毯子和羽绒被，用湿布擦拭家具表面，选择木制或硬乙烯基地板替代地毯，安装可擦拭的卷帘代替窗帘，避免使用羊毛毛毯和羽绒被褥等，通过这些措施可有效减少过敏原暴露，降低过敏反应发生的频率和程度[1,10]。
药物治疗是PAR治疗的核心手段。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》明确推荐鼻用糖皮质激素作为AR的一线用药，指出鼻用激素能够显著抑制炎性介质和细胞因子的释放，有效控制鼻炎的各种症状，通常在3-12小时内起效，且与口服吸入糖皮质激素相比，鼻内给药后全身暴露量更低，安全性更高[1]。2020年《日本变态反应学会哮喘临床实践指南》指出，对于轻度PAR患者，推荐单药使用鼻用激素进行治疗；对于中重度患者，鼻用激素则是联合用药的基础，常与第二代抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等联合使用，以增强治疗效果[6]。此外，肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、抗胆碱药等可根据患者具体病情酌情选用[1]。
免疫治疗也是PAR治疗的重要组成部分，包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。皮下免疫治疗通常适用于5岁以上患者，舌下免疫治疗适用于3岁以上人群，具有操作简便、无创性、耐受性和安全性较好的特点。不过，免疫治疗也可能出现局部和全身不良反应，如局部瘙痒、风团、肿胀，严重时可出现全身过敏反应，因此在治疗过程中需密切观察患者反应，严格遵循诊疗规范进行操作。当药物治疗效果不佳且患者存在鼻腔结构异常时，可考虑手术治疗，但手术治疗有严格的适应证和禁忌证，需谨慎评估患者情况后实施[1,10]。
常年性过敏性鼻炎治疗的核心药物：鼻用激素
鼻用激素在PAR治疗中具有独特优势。鉴于PAR的基本病理过程为炎症反应，鼻用激素通过直接作用于鼻黏膜，能够比其他种类药物更有效地减轻炎症，从而发挥更大的临床效益[11]。多项研究表明，鼻用激素不仅能显著缓解鼻部症状，如喷嚏、鼻溢、鼻塞、鼻痒等，还对部分患者的眼部症状有一定改善作用，且全身不良反应较少，安全性良好[1,11-13]。
布地奈德作为常用的鼻用激素，在临床研究中展现出卓越的疗效。针对中重度PAR患者，布地奈德可显著改善鼻指数评分（NIS）和鼻塞症状评分。一项事后分析研究将144例成年PAR患者随机分为布地奈德128μg组、256μg组和安慰剂组，治疗6周后发现，与基线相比，布地奈德128μg组和256μg组鼻塞评分改善的百分比在6周的治疗期间均得以持续，最高改善程度达42.17%[14]（图1）。
图1 每周鼻塞评分改善幅度
结 语
PAR的防治需以环境控制为基础，以鼻用激素为核心，结合个体化治疗策略。布地奈德凭借快速起效、疗效持久及安全性优势，成为PAR患者的有力武器。在日常诊疗工作中，可加强对患者的健康教育，提高患者的治疗依从性，共同应对PAR带来的挑战，改善患者的生活质量。
参考文献：
[1]中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2022;57(2):106-129.
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[12]Tran NP, et al. Allergy Asthma Immunol Res. 2011;3 (3):148 - 156.
[13]Wallace DV, et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122 (2 Suppl):S1 - S84.
[14]Wagner, K. et al.Annals of Allergy, Asthma & Immunology, Volume 125, Issue 5, S47.
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