角膜内皮移植手术新进展：从全层移植到精准治疗

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@小白创作中心

角膜内皮移植手术新进展：从全层移植到精准治疗

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来源

https://www.femh.org.tw/magazine/viewmag?ID=11449

角膜是光线进入眼睛的第一个结构，光线通过角膜和晶状体的折射，聚焦在视网膜上形成图像。在眼睛的屈光系统中，角膜大约占了四分之三的屈光度，因此角膜的清晰与透明对于良好的视力至关重要。

从解剖学角度来看，角膜可以分为五层：上皮细胞层、Bowman氏层、角膜基质层、Descemet's层以及最内层的角膜内皮细胞层。每一层都有其特殊功能，其中角膜内皮细胞层在维持视力方面扮演着不可或缺的角色。由于角膜处于外有泪液、内有房水的环境中，角膜基质层若吸收过多水分，会导致角膜水肿，严重影响视力。因此，维持角膜水分含量的恒定，全靠角膜内皮细胞，以保持角膜的透光度。

然而，人类角膜内皮细胞不易再生。如果因为老化、创伤、眼内手术、角膜内皮营养不良等原因导致品质不良或数量不足，将造成角膜水肿，影响视力。角膜内皮疾病也是患者需要接受角膜移植以恢复视力的主要原因之一。根据Gain等人的研究，2012年间，全世界眼科医生共完成了18万例角膜移植手术，其中近40%的患者是因为角膜内皮营养不良而接受角膜移植，占所有适应症的第一位。

角膜内皮疾病的治疗

早期，对于严重角膜内皮疾病合并角膜水肿的治疗，通常采用全层角膜移植。但全层角膜移植存在一些缺点，如伤口大、恢复慢、缝线常造成严重散光、术后排斥等。因此，发展出了后弹力层剥除自动角膜内皮移植术（DSAEK）。相比全层角膜移植，DSAEK伤口小、恢复快，仅需约三针的缝线，术后排斥率也较低，因此广泛应用于角膜内皮疾病的治疗，并逐渐取代全层角膜移植。

尽管如此，DSAEK手术移植进患者眼内的移植物厚度约为150微米，包含角膜内皮和部分后角膜基质。有时会因为移植物切割不平整而影响视力恢复。因此，荷兰的Melles医生提出了角膜内皮移植术的概念。这种手术仅移植厚度约10-15微米、仅含角膜内皮层及Descemet's层的移植物，不包含后角膜基质。这样可以避免DSAEK手术的缺点，如移植物切割不平整等，使患者术后视力恢复更好。据统计，在成功的手术后，超过80%的患者视力可达到0.8以上，且相比目前台湾各医院常做的DSAEK，角膜内皮移植术可提供更好的视力质量。

角膜内皮移植术的关键技术

一个成功的角膜内皮移植术有两个关键点。首先是移植物的准备。由于需要将厚度仅10-15微米的角膜内皮层从捐赠角膜上分离，稍有不慎就会造成角膜内皮的损坏，影响手术效果，甚至导致手术无法进行。目前国外眼库已提供预分离的角膜，但价格昂贵，会增加患者的经济负担。为了发展分离角膜内皮层的技术，本院角膜科医生分别赴美国及荷兰进修观摩，加以精进改良，成功发展出液泡角膜内皮分离术（Liquid bubble dissection technique），可以在短时间内分离角膜内皮，保持移植物的品质及完整，是国内少数具备此项技术的医学中心。

角膜内皮移植术的第二个关键是将角膜内皮植入到受赠者眼内。由于角膜内皮薄如蝉翼，以往认为即使能植入到眼内，在手术过程中对移植物造成的损伤也会使手术效果大打折扣。然而，自2006年荷兰的Melles医生开始发展角膜内皮移植术以来，手术技巧已有显著进步。目前可以使用特殊的玻璃植入器，吸取角膜内皮，再通过3厘米的角膜小切口植入眼内。通过从眼外轻拍角膜或注入眼内水流，带动眼内房水流动，可以在不接触角膜内皮移植的情况下将移植物摊平于受赠者的角膜后层。之后再注入空气，借助空气的浮力，将角膜内皮附着于角膜后层，完成角膜内皮移植术。

本院角膜内皮移植术的发展

近年来，本院角膜科医生专注于角膜内皮移植术的发展，已成为国内少数具备完成角膜内皮移植术的医学中心。图一显示，患者术前有严重的角膜水肿，影响视力，在接受角膜内皮移植术后，角膜水肿在术后一周内显著改善，视力也有显著进步。此外，如图二所示，对于同时患有角膜内皮疾病及白内障的患者，本院也完成了更复杂的白内障手术合并角膜内皮移植术。

结论

综上所述，随着技术的进步，对于严重角膜内皮疾病的治疗方式，从最初的全层角膜移植，进展到DSAEK，又演进为角膜内皮移植术，大大提升了患者的术后恢复和视力。但全层角膜移植及DSAEK在某些复杂性角膜水肿仍有其不可取代之处。因此，如果角膜疾病影响视力，需要接受角膜移植时，最佳的手术方式仍需由临床医生判断并和病人讨论决定。