这种情况下最有效！如何用无创通气改善 COPD 患者的高碳酸血症
这种情况下最有效！如何用无创通气改善 COPD 患者的高碳酸血症
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是全球范围内人类发病和死亡的主要原因，并成为日益加重的社会和经济负担。重度慢阻肺患者可能发展为慢性高碳酸血症型呼吸衰竭（CHRF），进而出现（早晨）头痛、睡眠不好、疲劳等症状，甚至导致急性加重入院或死亡。
此前的研究显示，长期无创通气（NIV）能改善稳定期慢阻肺所致 CHRF 患者的动脉血气状态、健康相关生活质量（HRQL）和生存率。所以，其已被纳入了现行指南。
然而，在常规临床实践和先前的研究中，对于 NIV 改善夜间通气效果的评估，通常是基于日间自主呼吸状态下获得的单次动脉二氧化碳分压（PaCO2）样本来进行。而这种使用日间 PaCO2 变化，作为夜间通气改善替代指标的方法是否可靠，仍有待进一步明确。此外，夜间经皮二氧化碳分压（PtcCO2）改善，对于 CHRF 患者 HRQL、运动和生存能力的影响及相关性，目前也没得到很好研究。
基于上述背景，来自荷兰 Groningen 大学的 Tim Raveling 博士等人进行了一项研究，旨在比较夜间血二氧化碳分压（pCO2）与白天 PaCO2 变化之间的关系；并探索夜间 PCO2改善与患者 HRQL、运动能力及生存变化的相关性。其研究报告发表于近期的Thorax杂志上。[1] 本文概述了该研究的主要内容，并就相关结果进行了简短讨论。
图片来源：参考文献原文截图
研究概要
研究简介
该研究将 2016 至 2024 年间处于临床稳定状态（过去 4 周内无急性加重发作），且存在长期 NIV 适应症（PaCO2 > 6.0kPa，pH > 7.35）的严重慢阻肺（FEV1 < 预测值的 50%，FEV1/用力肺活量比值 < 0.7）患者，分别纳入了两项为 6 个月的前瞻性试验；RECONSIDER 试验（NCT02652559）和 RECAPTURE 试验（NCT03053973）。
治疗与监测
经过门诊初筛以及日间 PaCO2 和夜间 PtcCO2 测量后，所有受试者均由专业护士在呼吸病房或患者家中启动 NIV。治疗目标为血碳酸正常（PaCO2/平均 PtcCO2 < 6.0 kPa），或较基线值降低 > 20%。
NIV 治疗由带有备用呼吸频率的压力循环呼吸机经口鼻面罩实施，使用吸气和呼气气道正压通气模式（IPAP/EPAP）。如果需要，可通过呼吸机补充氧气。
其它监测指标包括：使用严重呼吸功能不全问卷（SRI）得出的 HRQL、1 秒用力呼气量（FEV1）、评估运动能力的 6 分钟步行测试（6 MWT），以及患者生存率等。
主要结果
该研究共纳入了 177 名同时具有经皮和日间气体交换数据的受试者。依据治疗效果，这些受试者被分为三组：组 1：PtcCO2 和 PaCO2 减少均未达标；组 2：PtcCO2 和 PaCO2 均达标；组 3：仅有 PtcCO2 达标。
最终分析显示：
① 共有 66% 的受试者达到了夜间气体交换目标，但同时实现白天 PaCO2 明显减少者只有 17%（组 2）（图 1）。
图 1. 日间和夜间气体交换数据及 NIV 设置
② 与组 1 相比较，组 2 患者的基线 PtcCO2较高（7.4±0.7 vs 8.2±1.9 kPa，p = 0.012），且 NIV 使用情况更好（6.2±2.8 与 8.3±2.4 小时，p = 0.010）。
③ 尽管 NIV 设置相似，但只有第 2 组受试者的 FEV1 和 6 MWT 有所改善，而且只有这些参与者的 SRI 达到了临床相关的改善和生存率提高（图 2，3，4）。
图 2. （A）：入组 3 个月时的 6 分钟步行距离测试变化（Δ6 MWT）；（B）：6 个月时的严重呼吸功能不全问卷—汇总评分变化（ΔSRI-SS）；（C）：3 个月时的 1 秒用力呼气量变化（ΔFEV1）。 方差分析（ANOVA）事后检验显示 p < 0.05。实心水平线设置为最小临床重要性差异，6 MWT 为 27m，SRI-SS 为 5 单位，FEV1 为 100 mL。
图 3. 不同组别受试者的生存曲线
图 4. 3 个月时的夜间 PtcCO2 变化（Δ）与日间 PaCO2（A）、6 MWT（B）、SRI-SS（C）、FEV1（D）变化间的相关性。实心水平线设置为最小临床重要性差异，6 MWD 为 27 m，SRI-SS 为 5 单位，FEV1 为 100 mL。
研究结论
慢阻肺患者最有可能在以患者为中心的结果方面（如 HRQL、运动能力、肺功能和生存率），取得长期 NIV 治疗的临床相关性获益；而且，只有当夜间通气改善能在白天自主呼吸期间仍持续存在时，这种获益才能实现。
讨论
Raveling 博士等人的上述研究表明：
① 对于大多数已实现了有效夜间通气的 CHRF 患者而言，尽管已使用了高通气压力，且对 NIV 依从性良好，但其白天 PaCO2 仍未充分减少。
② 对于白天 PaCO2 达标，且 NIV 能有效纠正其夜间通气不足的患者，仅通过日间 PaCO2 结果来监测其 NIV 疗效就足够了。但对于持续性日间高碳酸血症患者来说，单纯依靠日间 PaCO2 结果作为监测其夜间通气效果替代指标的做法并不可靠。因为，在 Raveling 博士等人的研究中，大约 60% 的受试者日间 PaCO2 未达标，而提示其夜间通气充分的夜间 PtcCO2 已达标。
③ 只有能够在白天自主呼吸期间保持通气改善的患者，才能在上述以患者为中心的临床结果方面取得获益。
④ 在优化重症慢阻肺患者长期 NIV 疗效方面，对患者的选择至关重要。尽管目前尚未确认任何与更明显疗效相关的患者或疾病特征。但在 Raveling 博士等人的研究中，只有那些达到有效夜间通气目标，且能在日间自主呼吸期间得以保持的组 2 患者，才能取得 HRQL、运动能力、肺功能和存活率方面的最大获益。这提示临床医生应注意患者选择，并努力实现夜间 PtcCO2 和日间 PaCO2 双达标。
⑤ 在解读以上研究结果时，也应注意该研究的一些局限性。例如：a. 由于没有对照组，这种前瞻性设计可能无法全面评估治疗效果的真实性。b. 尽管与 PaCO2 相比较，PtcCO2 测量具有可接受的精确度，但除了 PtcCO2 检测本身容易发生误差（特别是在患者家中进行时）以外，使用 PtcCO2 评估夜间通气，动脉血气评估日间气体交换的做法，也可能导致检测偏差。此外，动脉血样本是在患者吸入室内空气时采集的，而 PtcCO2 测量则是在规律吸氧的情况下进行。这也可能使 PtcCO2 结果因吸氧所致的 pCO2 增加而不够准确。
本文原文来自腾讯新闻