军团菌肺炎：如何做到早期诊断和有效治疗？

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http://www.360doc.com/content/24/0811/10/5539969_1131090917.shtml

军团菌肺炎是一种严重的肺部感染疾病，由军团菌属细菌引起，可导致重症肺炎甚至死亡。2024年7月，中华医学会第二十届呼吸系统感染学术会议在南京召开，中国医科大学附属第一医院赵洪文教授就军团菌肺炎的诊断和治疗进行了专题报告。本文将为您详细介绍这种不可忽视的疾病。

军团菌是一大类自然界到处存在的需氧 G- 杆菌，常存在于淡水环境、土壤、供水系统、水疗中心和冷却塔中，能在各种原生动物的细胞内和生物膜内存活和繁殖。目前已鉴定的军团菌超过 65 种，70 多种血清型，至少 24 种可引起人类下呼吸道感染。

嗜肺军团菌（Legionella pneumophila, Lp）最常见且最具致病性，Lp 分 16 个血清型，其中血清 1 型（Lp1）占所有军团菌肺炎病例的 80% 以上。
非嗜肺军团菌致病性低于嗜肺军团菌，大多数感染发生在免疫抑制患者，尤其细胞免疫功能受抑者（如正在接受皮质类固醇、免疫抑制剂或化疗）。

军团菌肺炎主要通过吸入含有军团菌的气溶胶或受污染的水源而感染。主要为散发性，急性发作，潜伏期2∼14天。降雨被认为是散发性病例的一个危险因素，夏季和初秋是感染最常见的季节。本病发病率与降雨量和季节性（温暖潮湿气候）直接相关。

军团菌肺炎的高危因素可分为两方面：环境因素和宿主因素（图 1）。

军团菌肺炎的临床表现与气溶胶中的细菌载量、毒力因子和患者免疫状态有关，肺内外表现见图 2。重症患者可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能障碍综合征（MODS）。

军团菌肺炎的影像学表现缺乏特异性，难以与其他类型的肺炎（如肺结核、真菌、金葡菌、病毒）和非感染性肺病鉴别。嗜肺军团菌肺炎与非嗜肺军团菌肺炎的影像学表现也相似，无特异性。

军团菌肺炎常出现临床改善但影像学恶化，尤其是在第 1 周，这种情况不应改变治疗或进一步侵入性诊断检查。肺部浸润影可持续数周甚至数月。

电解质紊乱：低钠血症、低磷血症，偶有低钾血症。
肾功能受损、镜下血尿（早期/短暂）、白细胞增多伴淋巴细胞减少、CRP↑、血清 AST↑（轻度/短暂）、横纹肌溶解伴肌酸激酶↑、ESR 明显↑（> 90 mm/h）、铁蛋白明显↑（> 正常 2 倍）。
大多数 LP 患者实验室检查结果与肺外症状一致，但目前仍缺乏高特异性生物标志物。

军团菌病常见的病原学检测技术包括病原菌的直接检测（培养、PCR、mNGS）、血清学检测、尿抗原检测等，各有优势及局限性。

培养：是病原学检测的金标准，特异性接近 100%，可鉴定所有已知军团菌种类和血清型，但培养条件苛刻、耗时长，敏感性受抗生素治疗、死菌的影响。
PCR：用于流行病学调查或 LP 爆发、鉴别种类以及早期诊断，可检测受损或死亡病原体的 DNA，快速（4~8 h 甚至 1 h），早期甚至症状出现前识别出阳性病例。但存在一些局限性，如缺乏标准化、受痰的质量影响、市售试剂盒灵敏度差异大，此外，一些情况下可出现假阴性。
mNGS：适用于任何怀疑 LP 的患者，敏感性和特异性大于 PCR 和培养，快速（48 h 内）、准确，但费用高、缺乏统一的实验标准，不能证实活病原体存在。
血清抗体：用于回顾性研究，时间短、操作简单，但可出现假阳性（急性期和恢复期双血清抗体的四倍变化具有临床意义）、假阴性（受免疫状态影响）。
尿抗原：仅用于 Lp1 的检测，早期诊断，快速（15 min）、简单，症状出现后 1 天内可检测出，可假阴性或假阳性。