阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦有何区别？怎么用？一文说清
阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦有何区别？怎么用？一文说清
带状疱疹是春季高发的皮肤疾病，抗病毒治疗是其核心。新版《中国带状疱疹诊疗专家共识（2022 版）》推荐使用阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等五种系统抗病毒药物。本文将详细对比这三种“洛韦”类药物在带状疱疹治疗中的应用，以供临床参考。
一、阿昔洛韦的临床应用
阿昔洛韦的作用机理是在感染细胞内经病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，后者可抑制病毒 DNA 聚合酶，中止病毒 DNA 链的延伸。
口服阿昔洛韦主要用于免疫功能正常患者；阿昔洛韦也是三种「洛韦」中唯一能静脉注射给药的抗病毒药物，主要用于有并发症风险或病情较复杂的患者，包括头颈部带状疱疹，高龄，有出血性、坏死性病变，多皮节受累，免疫功能缺陷，伴有内脏或中枢神经系统受累等。
对本药过敏者禁用，肾功能不全及高龄患者需慎用，必要时减量或延长给药时间，孕妇用药需权衡利弊。
阿昔洛韦 + 泼尼松
目前最新的欧洲及德国指南均未推荐系统应用糖皮质激素治疗带状疱疹，新版中国共识也没有推荐常规应用，但年龄大于 50 岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头颈部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹患者在发病早期（出现皮损 1 周内）可系统使用糖皮质激素。推荐泼尼松初始量 30～40 mg/d 口服，逐渐减量，疗程 1～2 周。
新版老年带状疱疹诊疗专家共识称，一般不推荐单独使用糖皮质激素治疗，但急性期在规范使用抗病毒药、排除禁忌证的条件下，可考虑系统应用糖皮质激素，有助于快速抑制炎症，缓解疼痛程度。可选择泼尼松 0.5 mg·kg-1·d-1，总疗程 5～10 d 。
临床治疗结果显示，泼尼松联合阿昔洛韦治疗带状疱疹患者可提高治疗总有效率，降低带状疱疹后神经痛（PHN）发生率和疼痛评分，缩短止疱时间和结痂时间，效果优于单纯阿昔洛韦治疗；口服醋酸泼尼松联合阿昔洛韦及神经营养药治疗带状疱疹，可迅速止痛、缩短病程、且不良反应少，安全、有效。
阿昔洛韦 + 膦甲酸钠
膦甲酸钠通过非竞争性方式阻断病毒 DNA 聚合酶的磷酸盐结合部位，防止病毒 DNA 链的延伸。根据我国专家共识和欧洲皮肤科协会指南，静脉滴注膦甲酸钠仅被推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害患者，当有肝肾功能不全时应适当调整剂量。
临床治疗结果显示，膦甲酸钠联合阿昔洛韦可以明显提高阿昔洛韦对带状疱疹的临床治疗效果，能够改善患者的细胞免疫水平，降低不良反应发生率，显著优于不用膦甲酸钠治疗的对照组。
二、伐昔洛韦的临床应用
伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的 3～5 倍。本药主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者轻症病例也可应用。欧洲指南公认的伐昔洛韦治疗剂量为 1000 mg ，3 次/d ，疗程 1 周。对本药和阿昔洛韦过敏者、2 岁以下儿童禁用；肾功能不全者、妊娠 <20 周的孕妇和哺乳期妇女慎用。
伐昔洛韦 + 泼尼松
临床治疗结果显示，盐酸伐昔洛韦分散片联合醋酸泼尼松片治疗带状疱疹临床疗效显著，可减少局部炎性介质产生，缩短患者开始结痂时间、皮肤损愈时间和疼痛减轻时间，显著优于单用伐昔洛韦治疗的对照组。
与小剂量组（15 mg/次，1 次/d ）比较，中剂量泼尼松（10 mg/次，3 次/d，疗程 6d ）联合伐昔洛韦治疗带状疱疹患者可更有效缓解患者的临床症状及疼痛程度，促进微循环和免疫功能的恢复，预防 PHN 的发生，同时口服西米替丁和甲钴胺有辅助治疗作用。
伐昔洛韦 + 膦甲酸钠
临床治疗结果显示，膦甲酸钠联合伐昔洛韦片治疗带状疱疹患者能够有效抑制疼痛介质的分泌，减轻患者疼痛程度，改善机体免疫功能，提高治疗效果，显著优于单用伐昔洛韦治疗的对照组。
三、泛昔洛韦的临床应用
泛昔洛韦是喷昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化为喷昔洛韦，在细胞内维持较长的半衰期。其作用机制同阿昔洛韦，而生物利用度高于阿昔洛韦，因此给药频率和剂量可低于阿昔洛韦。本品主要用于免疫功能正常患者，对本品及喷昔洛韦过敏者和哺乳期患者禁用，孕妇、肾功能不全者应慎用。
泛昔洛韦 + 泼尼松
临床治疗结果显示，泛昔洛韦联合泼尼松治疗带状疱疹可提高疗效，显著优于不用泼尼松的对照组；能够显著缩短病程，降低 PHN 发生率，全部患者均口服维生素 B1 和维生素 B12 等营养神经药物，并以炉甘石洗剂涂抹患处(皮肤破损处除外)作为基础治疗；联合用药可缩短各症状缓解时间，改善细胞因子，降低疼痛程度，加快患者康复，且安全性较高。
溴夫定 PK（泛昔洛韦 + 膦甲酸钠）
溴夫定也是双共识共同推荐的抗病毒药物。该药在体内经一系列磷酸化转化为溴呋啶三磷酸盐，后者可以抑制病毒复制。该过程只在被病毒感染的细胞中进行，因此溴夫定的抗病毒作用具有高度的选择性，且较「洛韦」类药物强，能明显降低 PHN 的发生率。本品主要用于免疫功能正常的成年急性带状疱疹患者的早期治疗。
对溴夫定过敏者、免疫功能缺陷患者、孕妇及哺乳期妇女禁用；肝病活动期慎用。溴夫定安全性较好，肾功能不全时无需调整剂量，特别适用于老年患者。值得注意的是，溴夫定禁与氟尿嘧啶类药物同服，因二者相互作用可导致严重的骨髓抑制。
临床治疗结果显示，口服泛昔洛韦片联合静脉滴注膦甲酸钠治疗带状疱疹的疗效与单独口服溴夫定片疗效相当，但溴夫定缓解带状疱疹急性期疼痛和 PHN 效果更佳，而且口服用药方便，安全性更好。
四、「洛韦」的剂量及用法
新版中国共识用法用量，如下表所示：
注：阿昔洛韦静脉滴注前需稀释，滴速不宜过快，给药期间患者应充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能。
临床研究得出的优选用法用量
一项纳入 14 项随机对照研究，1831 例患者的荟萃分析结果显示：与阿昔洛韦 200 mg 每日 5 次相比，800 mg 每日 5 次能提高治疗有效率、缩短止疱时间、更快缓解疼痛、缩短结痂时间，同时不增加不良反应发生率。
与伐昔洛韦 300 mg 每日 2 次相比，900～1000 mg 每日 3 次能提高治疗有效率、缩短止疱时间、更快缓解疼痛、缩短结痂时间、降低 PHN 发生率，同时不增加不良反应发生率。在免疫受损的患者中，与伐昔洛韦 1000 mg 每日 3 次相比，2000 mg 每日 3 次不能显著提高治疗效果；250、500、750 mg 每日 3 次泛昔洛韦治疗带状疱疹的疗效方面差异无统计学意义。
结论：阿昔洛韦 800 mg，5 次/d；伐昔洛韦 900～1000 mg，3 次/d；泛昔洛韦 250 mg，3 次/d 在带状疱疹抗病毒治疗中是更好的选择。这与新版中国共识的推荐基本一致。
五、治疗带状疱疹，抗病毒药物如何选？
综合国内外最新研究成果、共识和指南，认为伐昔洛韦口服生物利用度高，且用药更方便，一般是口服抗病毒药物的首选；而对于一些特殊情况，如免疫力低下患者，应酌情选择静脉滴注阿昔洛韦。对于严重肾功能不全的患者，溴夫定往往是更好的选择；对阿昔洛韦耐药的患者应考虑使用泛昔洛韦或者其他抗病毒药物治疗；而对于免疫力低下同时合并阿昔洛韦耐药的患者可选择静脉滴注膦甲酸钠。
总之，治疗带状疱疹要选择合适的抗病毒药物，而且要达到足够的剂量，必要时采用合适的联合用药，这样才能有效缓解患者急性期症状，同时降低发生 PHN 的可能性。
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