高血压可以首选洛尔吗？美托洛尔 VS 比索洛尔，用哪个好？

高血压可以首选洛尔吗？美托洛尔 VS 比索洛尔，用哪个好？

同样是β受体阻滞剂，为什么80岁老爷子我只敢开比索洛尔？
查房时，主治医师老陈指着病例抛出灵魂拷问——面对高血压患者，β受体阻滞剂（洛尔类）是否还能作为一线选择？美托洛尔和比索洛尔又该如何取舍？今天我们从指南更新到临床实战，揭开洛尔类药物的'选药密码'。

洛尔类药物的'生死抉择'：从一线到二线的真相

指南地位变迁

洛尔类药物（β受体阻滞剂）在高血压治疗中的地位经历了显著的变化。2003年发布的JNC7指南将β受体阻滞剂列为五大一线降压药之一，与其他类药物如利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）并列。然而，随着时间的推移和更多临床证据的积累，β受体阻滞剂的地位逐渐受到挑战。

2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布的高血压管理指南将β受体阻滞剂降级为二线用药，证据级别为Ⅱa。这一变化反映了对β受体阻滞剂在特定患者群体中潜在风险的重新评估。

尽管如此，2023年欧洲高血压学会（ESH）指南指出，在特定人群中，β受体阻滞剂仍可作为一线选择，证据级别为Ⅰ。这表明，尽管β受体阻滞剂的整体地位有所下降，但在某些特定情况下，它们仍然具有重要的临床价值。

降级背后的三大原因

（1）卒中风险增加

多项研究表明，与ARB和CCB相比，β受体阻滞剂在降低卒中风险方面效果较差。具体数据显示，β受体阻滞剂的使用与卒中风险增加16-22%相关。这一发现使得在高血压治疗中，尤其是在卒中高风险人群中，β受体阻滞剂的地位受到质疑。

（2）代谢影响

β受体阻滞剂的使用与新发糖尿病风险增加28%相关。这一代谢副作用在长期使用中尤为明显，尤其是在那些已有代谢综合征或糖尿病前期患者中。这一风险使得β受体阻滞剂在糖尿病高风险人群中的应用受到限制。

（3）疗效局限

在老年单纯收缩期高血压患者中，β受体阻滞剂的降压效果相对欠佳。老年患者往往表现为单纯收缩期高血压，而β受体阻滞剂在这一人群中的降压效果不如其他类药物如CCB或利尿剂显著。这一局限性进一步削弱了β受体阻滞剂在老年高血压患者中的一线地位。

美托洛尔 vs 比索洛尔：6大维度终极PK

美托洛尔和比索洛尔是临床常用的两种β受体阻滞剂，尽管它们同属于β1选择性阻滞剂，但在受体选择性、降压疗效、代谢影响以及特殊人群中的适用性等方面存在显著差异。

受体选择性

• 美托洛尔：β1/β2选择性约为75:1，具有一定的β2受体阻滞作用，可能诱发支气管痉挛，因此在慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘患者中使用需谨慎。
• 比索洛尔：β1/β2选择性约为120:1，对β1受体的选择性更高，对β2受体的影响更小，因此诱发支气管痉挛的风险更低，在COPD患者中的安全性更优。

降压疗效

比索洛尔在降压幅度和24小时平稳指数上略优于美托洛尔，能够提供更平稳的血压控制。

代谢影响

• 美托洛尔：
• 胰岛素敏感性降低23%
• 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低12%
• 比索洛尔：
• 胰岛素敏感性降低15%
• HDL-C降低8%

比索洛尔对代谢的影响更小，尤其是在胰岛素敏感性和血脂代谢方面，更适合糖尿病或代谢综合征患者。

特殊人群优势

• 老年患者：
• 比索洛尔半衰期较长（10-12小时），每日一次给药即可，且主要通过肝肾双通道代谢，在肾功能减退患者中更具优势。
• 美托洛尔半衰期较短（3-4小时），需每日多次给药，且在肾功能不全患者中可能需要调整剂量。
• COPD患者：
• 比索洛尔因其更高的β1选择性，诱发支气管痉挛的风险更低，安全性更优。
• 美托洛尔因对β2受体有一定影响，在COPD患者中使用需谨慎。
• 心衰患者：
• 美托洛尔缓释片在心衰治疗中的循证证据更充分，是多个指南推荐的首选β受体阻滞剂之一。
• 比索洛尔虽然也适用于心衰患者，但在循证证据方面略逊于美托洛尔。

药代动力学特点

• 美托洛尔：
• 半衰期较短（3-4小时），需每日多次给药。
• 主要通过肝脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量。
• 比索洛尔：
• 半衰期较长（10-12小时），每日一次给药即可。
• 通过肝肾双通道代谢，在肾功能减退患者中更具优势。

临床使用便利性

• 比索洛尔因其长效性和每日一次给药的便利性，患者依从性更高。
• 美托洛尔因半衰期较短，需每日多次给药，可能影响患者依从性，但其缓释制剂在一定程度上改善了这一问题。

在临床选择时，应根据患者的具体情况（如年龄、合并症、肾功能等）以及药物的特点进行个体化决策。对于COPD、代谢综合征或肾功能减退患者，比索洛尔更具优势；而在心衰患者中，美托洛尔缓释片仍是首选。

3类人群的'黄金选择'（附用药方案）

在高血压合并不同疾病的患者中，β受体阻滞剂的选择和用药方案需要根据患者的具体情况进行个体化调整。以下是针对三类常见人群的'黄金选择'及具体用药方案：

高血压合并冠心病

• 首选药物：比索洛尔
• 用药方案：
• 起始剂量：2.5-5mg qd
• 目标心率：55-60次/分
• 根据患者耐受性逐步调整剂量，最大剂量通常不超过10mg qd。
• 优势：
• 改善心肌缺血：比索洛尔可显著减少心绞痛发作，降幅达67%。
• 降低心肌梗死风险：比索洛尔可使心肌梗死风险相对降低23%（RR 0.77）。
• 长效平稳：每日一次给药，患者依从性高，且对β1受体选择性更高，安全性更优。

高血压合并快速性心律失常

• 首选药物：美托洛尔缓释片
• 用药方案：
• 起始剂量：47.5mg qd
• 最大剂量：190mg qd（根据患者心室率控制情况逐步调整）。
• 优势：
• 控制房颤心室率：美托洛尔缓释片在控制房颤心室率方面的有效率可达82%。
• 预防室性心律失常：可使室性心律失常风险相对降低31%（RR 0.69）。
• 循证证据充分：美托洛尔缓释片在心律失常治疗中的临床证据较为充分，疗效确切。

高血压合并心衰

• 首选药物：美托洛尔缓释片
• 用药方案：
• 起始剂量：11.875mg qd
• 每2周加倍一次剂量，直至达到目标剂量（通常为190mg qd）。
• 在剂量调整过程中需密切监测患者的心率、血压及心功能状态。
• 优势：
• 降低全因死亡率：美托洛尔缓释片可使全因死亡率相对降低35%（RR 0.65）。
• 改善左室功能：可显著提升左室射血分数（LVEF），改善幅度达8-12%。
• 心衰治疗基石：美托洛尔缓释片是心衰治疗的基石药物之一，循证证据充分，疗效和安全性均得到广泛认可。

在临床实践中，应根据患者的具体病情、耐受性以及合并症情况，选择合适的β受体阻滞剂，并遵循个体化、逐步调整剂量的原则，以达到最佳治疗效果。

医生提醒：这些'致命禁忌'90%医生在犯！

禁忌1：忽视个体化剂量调整

• 美托洛尔：
• 肝功能不全：剂量减半
• CYP2D6慢代谢者：剂量减少75%
• 比索洛尔：
• eGFR＜20ml/min：禁用
• 老年患者：起始剂量2.5mg qd

禁忌2：突然停药诱发反跳

• 危险表现：
• 血压反跳性升高（SBP升高＞30mmHg）
• 心绞痛加重（发生率12-15%）
• 正确停药：
• 每2周减量50%，全程监测心率血压

禁忌3：忽视药物相互作用

• 美托洛尔：
• 禁止联用：氟西汀（CYP2D6抑制）
• 谨慎联用：地尔硫卓（心率过缓风险）
• 比索洛尔：
• 禁止联用：利福平（AUC降低50%）
• 谨慎联用：胰岛素（掩盖低血糖症状）

参考文献

1. 中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南(2018年修订版).中国循环杂志,2019,34(1):1-46.
2. Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. EurHeartJ2018; 39(33):3021-3104
3. 中华医学会心血管病学分会.B受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识(2020).中华心血管病杂志22020,48(6):443-452.
4. 美托洛尔/比索洛尔说明书(2023年版).国家药品监督管理局,
5. Bangalore S et al. B-Blockers for Primary Prevention of Heart Failure in Patients WithHypertension.Circulation 2008; 118(13):1344-1353.

本文原文来自360doc.com