自身免疫性肝炎研究新进展：从发病机制到临床管理
自身免疫性肝炎研究新进展：从发病机制到临床管理
自身免疫性肝炎（AIH）是一种以免疫介导的肝细胞损伤为特征的慢性肝病。近年来，AIH的发病率呈上升趋势，尤其是在老年女性群体中更为显著。近日，国际权威期刊《Journal of Hepatology》发表了一篇综述文章，系统梳理了2020年以来AIH领域的最新研究进展，涵盖了流行病学、发病机制、诊断优化、治疗策略及未来方向等方面，为临床实践和科研提供了重要参考。
流行病学：发病率上升，老年人群需警惕
全球数据显示，AIH的年发病率为1-2/10万，患病率为20/10万。欧美亚人群的研究数据较为全面，而非洲地区的相关研究相对匮乏。近年来，AIH的发病率显著上升，尤其是老年女性群体（男女比例约为1:3），这可能与环境因素和免疫衰老有关。值得注意的是，非裔美国人在肝硬化的确诊率较高，提示可能存在延迟诊断的问题。
发病机制：T细胞主导，B细胞或为“帮凶”
AIH的发病机制涉及遗传因素和外部诱因。研究发现，HLADRB10301等基因与AIH显著相关，提示T细胞介导的抗原递呈异常是核心机制。B细胞在AIH中的作用存在争议，虽然自身抗体（如ANA、SMA）是AIH的典型标志，但B细胞可能主要通过抗原递呈间接促进T细胞活化，而非直接致病。目前，针对B细胞活化因子（BAFF）的疗法正在临床试验中。
外部诱因方面，COVID-19疫苗与少数AIH病例相关，表现为疫苗相关肝损伤（VILI），但多数病例可自愈或通过短期激素治疗缓解。此外，EB病毒、细小病毒B19等病毒感染也可能与AIH的发病相关。
诊断优化：组织学仍是“金标准”
国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）更新了组织学诊断标准，摒弃了“emperipolesis”等非特异性指标，强调炎症活动度的评估。AIH的诊断面临一些挑战，尤其是与药物性肝损伤（DILI）或疫苗性肝损伤（VILI）的区分，需要依赖短期激素试验。血清标志物方面，抗SLA/LP抗体和抗dsDNA抗体具有较高的特异性，但IgG在急性期可能正常，需要动态监测。
治疗策略：从传统到创新
一线治疗
在激素选择方面，布地奈德在无肝硬化患者中的疗效劣于泼尼松龙（缓解率49% vs. 87%），且禁用于肝硬化患者。免疫抑制剂方面，CAMARO试验显示，霉酚酸酯（MMF）的6个月完全缓解率优于硫唑嘌呤（56.4% vs. 29%），但差异主要源于硫唑嘌呤的耐受性差。
难治性AIH
对于难治性AIH，生物制剂显示出潜力。英夫利昔单抗（抗TNFα）在挽救治疗中有效，JAK抑制剂在STAT1基因突变患者中也显示出潜力。个体化治疗策略包括监测硫唑嘌呤代谢物（6TGN）以优化剂量，EBV阴性患者使用时需谨慎（淋巴增殖风险）。对于急性重症AIH，早期大剂量激素（甲泼尼龙3264 mg/d）是首选，若3日内INR和胆红素无改善，需评估肝移植（SURFASA评分和MELD评分辅助决策）。
未来方向：无激素治疗与精准医疗
患者最迫切的需求是减少激素暴露，提高生活质量。新兴疗法包括靶向T细胞共刺激信号（如抗CD28/CTLA4）、调节肠道菌群、抗原特异性免疫耐受等方向值得探索。未来需要建立多中心协作网络，推动临床数据共享和标准化管理。
临床建议
- 诊断：对不明原因肝酶升高的患者，尤其是伴有自身免疫病史者，应尽早筛查AIH。
- 治疗：优先选择泼尼松龙诱导，MMF维持；难治病例可尝试英夫利昔单抗或参与临床试验。
- 随访：生化缓解是关键预后指标，IgG动态监测辅助评估复发风险。
本文原文发表于《Journal of Hepatology》，由中国人民解放军总医院第五医学中心肝病医学部肝病科四/五病区路小龙、孙颖提供。