肿瘤中心应用化疗联合微波消融术治疗复发难治多发性骨髓瘤伴髓外浸润1例

肿瘤中心应用化疗联合微波消融术治疗复发难治多发性骨髓瘤伴髓外浸润1例

多发性骨髓瘤是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第2位常见的恶性肿瘤，多发于老年，目前为止仍是不可治愈的血液系统恶性肿瘤，大多数MM患者可能会经历多次复发，而每一次复发后患者产生的耐药性较之前更强，尤其是三线或四线以上治疗后复发，生存预后普遍较差，当前治疗时仍旧需要面对种种挑战。

2024年11月我科收治复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者1例，该患者于2022年确诊多发性骨髓瘤（IgA-λ型，DS III期，ISSII期， RISSII期）
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），2022-2024年间在VRD方案8周期治疗后以来那度胺维持治疗，后于2024年3月首次复发，于2024年10月多线复发，入我科后几经调整治疗方案，并联合微波消融等方式治疗患者症状。虽然诊治过程几经坎坷，但本次治疗后患者症状明显缓解。此次成功地临床实践在为患者带去希望的同时，也为我科治疗RRMM积攒了宝贵的经验。现分享诊治过程。
患者就诊情况：

• 首诊情况：患者，女，56岁。2022年1月出现无明显诱因的腰背部疼痛，活动困难，双下肢无麻木无力，针灸治疗改善症状；2022.03搬重物后出现疼痛加重，伴下肢放射疼，无法起床，到当地医院就诊，检查发现胸腰椎多发病变、病理骨折。后于齐鲁医院治疗骨病。术后病理见异常髓系细胞及浆细胞，完善骨髓相关检查：
• 免疫固定电泳：IgA-L阳性，M蛋白21.95g/L。
• 骨髓细胞学：幼稚浆细胞占32%，形态学支持多发性骨髓瘤。
• 骨髓免疫分型：符合异常浆细胞表型。
• 骨髓FISH：IGH易位阳性；骨髓染色体正常。
• CT示：多发骨质异常改变，胸腰椎术后改变，双肺多发结节，部分呈磨玻璃密度，双肺少许纤维灶，心包少量积液，双侧胸膜局部增厚，右肾低密度灶，脑内少许缺血梗塞灶，甲状腺密度欠均，扫描范围内椎体及附件骨质多发异常密度。
• 诊断：多发性骨髓瘤（IgA-λ型，DS III期，ISSII期， RISSII期）
  治疗
• 首次治疗方案：VRD方案：硼替佐米 2mg ih d1、4、8、11，来那度胺25mg dl-14，地塞米松20mg d1-2、4-5、8-9、11-12。
• 4周期后骨髓穿刺：片尾端偶见骨髓瘤细胞，异常浆细胞占17.87%，诊断意见：多发性骨髓瘤（治疗后）。
• 治疗：8周期VRD方案后口服来那度胺维持治疗。
  初次复发
• 2024年3月，患者无明显诱因出现左侧下肢疼痛、逐渐进展为双下肢疼痛，
• CT及MR：提示胸椎及双侧股骨多发低密度灶，左股骨胫腓骨多发异常信号，考虑多发性骨髓瘤骨转移。
• 根据《2024 CSCO多发性骨髓瘤诊疗指南》，患者在标准方案治疗中发生疾病进展，属于复发难治多发性骨髓瘤（RRMM），对于复发难治行多发性骨髓瘤，治疗方案应考虑使用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、达雷妥尤单抗以及核输出蛋白抑制剂、细胞毒性药物等的2~4药联合化疗。
• 根据患者既往口服来那度胺维持效果较差，将患者治疗方案调整为RRMM一线治疗的KPD方案（卡非佐米+泊马度胺+地塞米松）。（图1）
  图1：《2024 CSCO多发性骨髓瘤诊疗指南》
  再次复发：
• 2024年10月KPD第4周期化疗期间患者出现左侧颌面部肿胀，伴疼痛、张口受限。
• 上下颌骨CT平扫示：双侧上下颌骨多发骨质破坏，考虑多发性骨髓瘤可能。为排除口腔原发疾病并明确诊断，请口腔科会诊。
• 会诊查体示：检查见28远中及鄂侧牙龈肿胀，暗紫色，鄂侧牙龈半球形隆起，远中牙周袋见少量渗血，CT示远中大片低密度影，上颌窦内大片阴影，远中及颊侧骨壁欠完整。建议行抗感染治疗，必要时拔除患牙或活检病理检查。
• 治疗：给予抗感染、保护骨质药物及止痛等对症治疗，疗效不佳。
  疾病进展
• 2024年11月KPD第5周期入我院治疗，患者出现咳嗽、咳痰等症状。
• 胸部CT示：右侧第七肋骨骨质破坏，周围软组织肿块（图2），右肺胸腔积液、心包积液，右肺局限性炎性改变，双肺多发微小结节灶。
  
  图2：胸部CT示右侧第七肋骨骨质破坏及周围软组织肿块
  病情分析及积极探索
  根据CSCO指南提示多发性骨髓瘤再次复发，对于再次复发的多发性骨髓瘤，对于超过2次复发的患者，首要目标是控制疾病，减轻症状，避免重要脏器损害、提高生活质量，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。
  崔兴主任联合科室进行讨论，决定调整化疗方案为苯达莫司汀药物联合化疗。
  2024年12月6日行苯达莫司汀**+**地塞米松化疗1次，后患者由于经济条件拒绝继续接受该方案治疗。综合考虑患者目前症状，给予维持治疗。
  联合微波消融效力彰
• 2024年12月患者左颌肿胀、疼痛明显加重。科室内组织多次临床讨论，并结合多发性骨髓瘤髓外浸润患者适宜使用微波消融治疗骨肿瘤的资料基础，考虑到微波消融创伤小，术后恢复快，且能有效缓解疼痛，并直接缩小肿瘤体积等优点，可能是治疗该患者左颊部肿块较好的方式，因此我科决定联合微波消融对患者左侧颌面进行治疗。
• 12月9日上下颌骨CT：左侧颌面部软组织肿块并发颅面骨及胸骨骨质低密度
• 胸部CT示：右侧第七肋骨骨质破坏及周围软组织肿块
• 12月12日患者接受超声引导下左颊部肿块穿刺活检术**+**病灶微波消融术（图3）
  
  图3：左颊部肿物微波消融下影像
• 微波消融操作过程顺利，术中患者生命体征平稳，术后予冰块冷敷术区并压迫止血。
• 左颊部彩超：左侧颊部局部隆起处皮下见混合回声团块，范围约5.7x3.3cm，边界尚清，形态不规则，内回声欠均匀，通过宽约1.7cm的窦道通向深处，CDFI：其内可见点条状血流信号。
• 术后病理：左颊部肿物穿刺涂片查见异型浆细胞，免疫组化见：肿瘤细胞CD38(+)，CD138(+)，ki-67阳性率约40%，符合多发性骨髓瘤髓外浸润。
• 术后监测：血常规,肝功,肾功,生化,术后血象平稳。
• 消融前后对比，肿块明显减小，术后第7天，患者自觉左颌肿胀减轻，疼痛减弱，血象平稳，现已出院。
  治疗经验及总结
  多发性骨髓瘤是一种较为少见但严重的血液病，其主要表现为骨痛、骨质破坏、贫血、肾功能损害、高钙血症、免疫力下降等症状，给患者极大的痛苦和病痛，严重影响患者正常生活。微波消融通过微波针发射的微波加热效应，使肿瘤细胞因高温而不可逆损伤或凝固性坏死，达到消除肿瘤在治疗效果。因其手术创口小，术后并发症少且能明显改善患者疼痛症状，是治疗肿瘤的较好的方式。
  难治复发性多发性骨髓瘤RRMM为多发性骨髓瘤治疗一大难点，该患者在RRMM的基础上伴有髓外浸润，更提升了治疗难度，是临床抉择的一大难题，我科诊治该患者时集思广益，多次讨论，并联合外院专家进行经验交流，此次联合非药物治疗难治复发性多发性骨髓瘤的成功尝试为RRMM的治疗开拓了新思路，也意味着我科在多发性骨髓瘤的治疗道路上又前进了一大步。

本文原文来自山东中医药大学第二附属医院