【中医经典读物】第九十四期：《伤寒论》小承气汤证
【中医经典读物】第九十四期：《伤寒论》小承气汤证
《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。
所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。
伤寒论
小承气汤证
【原文】
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
大黄四两（酒洗）（12）克厚朴二两（炙，去皮）（6克）枳实三枚（大者，炙）（9克）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之（现代用法：水煎服）。
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
太阳病，若吐、若下、若发汗后；微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）
【词解】
[1]脉滑而疾:指脉象往来流利快速。
[2]转气:即转矢气，俗称放屁。
[3]微涩:脉象微而无力，艰涩而不流利。
【解析】
213条论阳明病便硬谵语的成因与治疗。阳明病里热炽盛，迫津外泄则多汗，汗多则津液耗伤，肠中干燥，因而化燥成实，大便干硬难解。大便不通，腑气壅滞，浊热上扰心神故发谵语。此澹语由大便硬所致，治当通下，然未见潮热，腹痛等症，知其燥结程度尚不太甚，不宜峻攻的大承气汤，只需小承气汤泻热行气通便即可。若服后，便通谵语止者，说明燥实之邪已去，不可再攻，因小承气汤毕竟为攻下之剂，应当中病即止，以防过剂伤正。
214 条论阳明腑实轻证的辩治与注意事项。阳明病谵语，潮热并见，多为大承气汤证， 当用大承气汤攻下。然大承气汤证脉多沉迟有力，今脉滑而疾，显示燥热结实不甚，不可贸然使用大承气汤攻下，故试投以小承气汤，以观其反应，再作进退。然毕竟谵语，潮热已见，故小承气汤的用量也由常规的每次六合增至一升。服药后，有转矢气现象，说明燥屎已成，得药力推动，肠中浊气下趋，虽未通便，但有欲解之机，故乘势再服小承气汤一升。若服药后肠中无矢气转动，知燥屎未成，多为初硬后溏，不可再用承气汤攻下。假若次日又不大便，脉反微涩，微为气虚，涩为血少，为虚实夹杂之证。便硬当攻，而正虚又不能攻，攻补两难，故日“难治”。难治并非不治，邪实正虚当采用攻补兼施之法以治之，太阴病篇桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤可随证选用。此条提示，疾病的辨治，除了着眼当前的症状，还应顾及病史及体质。
250条论太阳病误治而致阳明腑实轻证的证治。太阳病当以汗解，如误用吐下或发汗太过，均会损伤津液，使表邪入里化为燥热，热扰心神则心烦。小便数多，是津液偏渗膀胱之象。津液偏渗膀胱不能还入胃肠，胃肠干燥大便必然硬结。然而心烦尚微，大便虽硬，并非大实之证，故治以轻下之法，用小承气汤下其邪热燥结，使肠胃气机调畅，病即可愈。
小承气汤治疗的阳明腑实证偏重于腑气壅滞，燥热不甚，结合208条...若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令致大泄下”，知其腹满较甚，可相互参照学习。
【方义】
小承气汤由大黄、厚朴、枳实三味药组成。方中大黄苦寒攻下，荡涤肠腑。厚朴苦辛而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。合则通腑导滞，行气除满。与调胃承气汤相较，本方不用芒硝而用积、朴，其泻热之力较弱，而通腑之力较强。与大承气汤相较，方中积、朴之量较小，又无芒硝，其通腑与泻热之力，皆相对较弱，故名日小承气。本方三味同煎，不分先后，“初服当更衣”，而不言泻下，均体现了其通下之力较缓。然毕竟为攻下之剂，“若更衣者，勿服之”，提示中病即止，不可过剂伤正。
【临证要点】
主症: 大便硬，腹大满，心烦，潮热或谵语，脉滑而疾。
病机::热实内结，腑气不通。
治法:通腑泻热，消滞除满。方用小承气汤。