带状疱疹疼痛药物阶梯治疗：从急性期到后遗神经痛的精准用药方案

带状疱疹疼痛药物阶梯治疗：从急性期到后遗神经痛的精准用药方案

带状疱疹（Herpes Zoster）引发的疼痛分为急性期炎症痛（发病后 0-30 天）与后遗神经痛（PHN，皮疹愈合后疼痛持续≥90 天）。其本质是水痘 - 带状疱疹病毒激活导致神经节炎症及外周 / 中枢敏化，需采取分层镇痛策略。2020 年国际疼痛研究协会（IASP）指南强调：早期干预可降低 PHN 发生率40%-60%。本文将探讨罹患带状疱疹后的止痛治疗方案。

止痛药物分类及作用机制

1. 一线基础用药

• 钙离子通道调节剂：

• 加巴喷丁（起始300mg/d，最大3600mg/d）

• 普瑞巴林（75mg bid起始，最大剂量600mg/d）

• 作用机制：阻断α2δ钙通道，抑制中枢敏化。

• 三环类抗抑郁药：

• 阿米替林（10-75mg/d，起始剂量10mg hs）

• 去甲替林

• 作用机制：抑制5-HT/NE再摄取，增强下行抑制通路

• 警示：老年患者需监测QT间期（2020年《J Pain Symptom Manage》专家共识）

2. 急性期强化用药

• 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：

• 布洛芬（400mg 每6小时一次）

• 塞来昔布（200mg 每日两次）

• 疗程：≤7天，避免消化道出血风险。

• 局部用药：

• 5%利多卡因贴剂（每日使用≤12小时，≤3贴）

• 辣椒素8%贴片（单次60分钟）。

3. 中重度疼痛升级方案

• 弱阿片类：

• 曲马多（50-400mg/d，分四次服用）

• 作用机制：μ受体激动+5-HT/NE再摄取抑制，

• 监测：癫痫阈值变化

• 强阿片类：

• 羟考酮缓释片（起始剂量5-10mg q12h）

• 芬太尼透皮贴

• 联用策略：2022年《Pain》研究证实，与普瑞巴林联用可减少阿片用量35%。

阶梯化用药策略

1. 急性期（VAS 1-3分）

• 基础方案：布洛芬 + 利多卡因贴剂
• 夜间痛醒者：加用低剂量阿米替林（10mg hs）

2. 中重度疼痛（VAS 4-6分）

• 核心方案：普瑞巴林75mg bid + 塞来昔布200mg bid
• 突破性疼痛：按需给予曲马多50mg 每6小时一次

3. PHN阶段（VAS≥7分）

• 四联方案：
• 普瑞巴林150mg bid
• 阿米替林25mg hs（监测QT间期）
• 羟考酮缓释片5-10mg q12h（滴定至疼痛控制）
• 辣椒素贴片局部治疗
• 增效策略：联用NMDA受体拮抗剂（如美金刚）或经皮电刺激

特殊人群用药警示

• 肾功能不全：加巴喷丁需调整剂量（eGFR<60时减量50%）
• 认知障碍患者：禁用三环类抗抑郁药（抗胆碱能效应）
• 糖尿病患者：急性期短期使用糖皮质激素需监测血糖，PHN阶段禁用

本文仅供参考，临床用药需结合个体化评估。