平胃散方证——经方实践录
平胃散方证——经方实践录
平胃散是中医临床常用方剂之一，具有燥湿运脾、行气和胃之功效。本文详细介绍了平胃散的组成、用法、功效、主治、方解、加减方法、临床运用等内容，并附有方歌及多位医家的解读和应用经验，对于中医从业者和对中医药感兴趣的读者具有一定的参考价值。
组成与用法
【方剂名】 平胃散，出自《简要济众方》
【组成】 苍术去黑皮，捣为粗末，炒黄色，四两(120g)；厚朴去粗皮，涂生姜汁，炙令香熟，三两(90g)；陈橘皮洗令净，焙干，二两(各60g)；甘草炙黄，一两(30g)
【用法】 上为散，每服二钱(6g)，以水一中盏，加姜二片，大枣丽枚，同煎至六分，去渣，食前温服。现代用法：共为细末，每服6g，生姜、大枣煎汤送服，每日2次，食前服。或作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌定。
功效与主治
【功效】 燥湿运脾，行气和胃。
【主治】 湿困脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，倦怠嗜卧，大便溏薄，舌苔白腻而厚，脉缓。
方解
本方证为湿困脾胃，气机阻滞，胃失和降所致。湿阻滞气机，故脘腹胀满；脾被湿困，健运失职，故不思饮食；胃失和降，则恶心呕吐，嗳气吞酸；脾阳被困，湿性重浊，故肢体沉重，倦怠嗜卧；脾不运湿，水走肠间，放大便溏薄；舌苔白腻而厚，脉缓均为湿困之象。治宜燥湿健脾，行气和胃。
方中以苍术为君药，苦温燥烈，最善燥湿运脾，使湿祛脾运胃和，以复升降；厚朴为臣，行气化湿，消胀除满，君臣配伍，燥湿以健脾，行气以化湿；佐以陈皮，理气和胃，行气化湿，以助苍术、厚朴之力。使以甘草和中调药。煎加生姜、大枣，则调和脾胃之功益佳。综观全方，重在燥湿运脾，兼能行气除满，使湿浊得化，气机调畅，脾气健运，胃得和降，则诸症自除。
加减方法
- 水湿严重的，以苍术为君，重用到 30-60g 也不为多。一般情况 15-30g 的剂量段足以应付。苍术、厚朴两味重用，消除腻苔效果不错。
- 气机不畅、胸腹胀闷或者放屁嗝气严重的，厚朴、陈皮要重用，这样才能运转停滞的气机、消除胀满。
- 吞气症状非常严重的人，必须重用陈皮才可以取得良好的效果。治疗重症吞气的时候，重用到 30-60g 可以迅速把上逆的气机给降下来，从而消除顽固的吞气。治疗呕吐同理。陈皮非常平和，该重用的时候必须重用。这一点学习自胡老对于茯苓饮的应用。有兴趣的朋友可以参考胡老的解说。厚朴对于胃部异常产气的效果不如陈皮。
- 腹部胀满严重；肠中异常产气增多、放屁不止的患者，厚朴重用。厚朴行气的同时又可以化浊，消除肠道中异常产生的浊气是他的拿手好戏。而陈皮对此肠道产气的效果则弱于厚朴。
临床运用
- 用方要点：本方为燥湿健脾的常用方，以脘腹胀满，不思饮食，舌苔白厚而腻为辨证要点。
- 现代运用：本方常用于治疗慢性胃炎、消化道功能紊乱、胃及十二指肠溃疡等属湿滞脾胃者。
方歌
平胃散陈草苍朴，姜枣煎汤来送服，燥湿运脾除胀满，行气和胃此方宜。
注家曰
加减：证属湿热者，宜加黄连、黄芩以清热燥湿；属寒湿者，宜加干姜、草豆蔻以温化寒湿；湿盛泄泻者，宜加茯苓、泽泻以利湿止泻。
经典医家解读
吴昆《医方考》：湿淫于内脾胃不能克制，有积饮痞膈中满者，此方主之。此湿士太过之证，经目敦阜是也。苍术味甘而燥，甘则入脾，燥则胜湿，厚朴味苦而温，温则益脾，苦则燥湿，故二物可以平敦阜之土。陈皮能泄气，甘草能健脾，气泄则无湿郁之患，脾强则有制湿之能，一补一泄，又用药之则也。是方也，惟湿土太过者能用之。若脾土不足及老弱阴虚之人皆非所宜也。
张景岳《景岳全书》：夫所谓平胃者，欲平治其不平也。此东垣为胃强邪实者设，故其性味从辛从燥从苦，而能消能散，惟有滞有湿有积者宜之。
柯琴《名医方论》：《内经》以土运太过曰敦阜，其病腹满；不及曰卑监，其病留满痞塞。李东垣制平胃散，平胃土之卑监也。培其卑者而使之平，非削平之谓，犹温胆汤，用凉剂而使之温，非用温之谓。……二术白者柔而缓，苍者猛而悍，此取其长于发汗，迅于除湿，故以苍术为君耳，不得以白补赤泻之说为二术拘也。
汪昂《医方集解》：此足太阴阳明药也。苍术辛烈燥湿而强脾，厚朴苦温除湿而散满（苦降能泻实满，辛温能散湿满），陈皮辛温利气而行痰，甘草中州主药，能补能和，蜜炙为使，泄中有补，务令湿土底于和平也。
王子接《绛雪园古方选注》：胃为水土之脏，水谷之入于胃也，分为三隧，其糟粕一隧下入小肠，传于大肠，全赖燥火二气，变化传送。若火不温而金不燥，失其长生之气，上虽有心阳以扶土，而下焦川渎失利，则胃中泛滥而成卑湿之土，为湿满、为濡泻。
费伯雄《医方论》：平胃散乃治脾胃之圣剂，利湿化痞，消胀和中，兼治时疫瘴气，燥而不烈，故为消导之首方。
张秉成《成方便读》：用苍术辛温燥湿，辟恶强脾，可散可宣者，为化湿之正药。
傅衍魁《医方发挥》：本方功专燥湿。病机是寒湿中阻。主症是院腹胀满，佐证是肢倦困重，口淡苔白腻。病变在脾胃，病性属寒湿。主药是苍术，以“燥化”达醒脾之目的。如急慢性胃肠炎、胃神经官能症之属于上述症情者，均有一定疗效。
张壮战：平胃散功能运脾化湿，对于脾胃湿滞引起的诸症多病，疗效颇佳。脾胃湿滞的主要见证是胸腹痞闷，倦怠乏力，恶心呕吐，大便溏泄，口淡无味，苔白厚腻。
邵继棠：平胃散的运用指征：（一）有感受外湿病史，如淋雨、涉水等。（二）素有脾虚内湿证候，如纳食不馨、腹胀、便溏以及多痰、多涕、吐水、带下等湿邪为患证候。（三）舌苔淡润或滑腻，脉象弦滑或滑涩。
娄绍昆曰：平胃散，它不是《伤寒》《金匮》的方子，而是出自宋代的《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣 6 味药组成。现在的中医方剂学上介绍平胃散都说它具有燥湿运脾、行气和胃之功效，主治湿滞气阻脾胃。这些名词里，包含了许多中医病因病机的理论，对于一些还没有接触过中医理论的人来说，恐怕一听就会感到一头雾水。平胃散这个名字，本身的含义是平定肠道内、胃内的湿阻气滞，同时是一种散剂。实际上，能够把胃肠内的湿浊气滞去掉的有一系列方子，如香苏散、二陈汤、胃苓汤、藿香正气散等，几乎都有这个作用，而平胃散之所以比较出名，就是因为这些具有相似作用的方里多多少少都有平胃散的核心药物。
我初学中医时也是跟大家一样，是通过教材去学，总觉得难掌握，什么湿浊、运脾、行气、和胃好像都太抽象。后来我学习了经方，经方就是方证对应，就是掌握这个方的治疗目标，这样在这个学习过程中就减少了许多的困难，不仅容易掌握，而且临床上使用也比较方便。
合方学习
“平陈散”（《症因脉治》）：本方加入祛痰化湿的二陈汤（夏、陈、苓、草）而成。适用于脾胃运化不食，湿痰内阻，胸膈痞闷，或有呕吐泄泻，症情较平胃散症为重。
“胃苓汤”（《丹溪心法》）：本方加入渗湿利尿的五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）而成。适用于停饮夹食，脾胃不和，腹痛泄泻，小便不利，或有浮肿等症。
“柴平汤”（《增补内经拾遗方论》引《宦邸便方》），是本方合小柴胡汤而成。适用于疟疾，脾胃湿盛而脘膈闷胀。
“藿香平胃散”：本方加入芳香化浊、燥湿祛痰的藿香（9克）、半夏（6克）而成。适用于感受不正之气，脾胃食滞，腹痛呕吐，舌苔白腻等症。
“加味平胃散”：此外，本方加麦芽（12克）、神曲（9克）叫做“加味平胃散”（《医方集解》），功能治疗脾胃湿滞，宿食不消，吞酸嗳腐，不思饮食，如积滞较甚，大便不通者，可加大黄（6克）、芒硝（9克）。方歌“硝黄麦曲均堪着”，即指此而言。
刘渡舟教授应用平胃散的经验
平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。”可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。
刘渡舟教授治疗胃病喜用此方，认为使用本方，当着眼于湿、食二证。胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证，则相得益彰。
刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方，湿祛胃开，饮食得进，则病体易于恢复。现将刘渡舟教授临床应用平胃散的经验简介如下。
平胃散与大黄黄连泻心汤接轨
大黄黄连泻心汤，《伤寒论》方：大黄、黄连。（一方有黄芩）治疗“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之热痞证。具有泻热消痞的作用。平胃散，《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草。功能燥湿运脾，行气和胃。治疗湿滞脾胃，脘腹胀满，不思饮食，舌苔白腻而厚等证。刘渡舟教授用两方接轨，治疗食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，效果明显。刘老用此二方接轨治疗湿热食滞，乃是受《医宗金鉴》清胃理脾汤的启发。《医宗金鉴》歌曰：“清胃理脾治湿热，伤食平胃酌三黄，大便粘滞小便赤，饮食爱冷口舌疮。”其方实为平胃散与泻心汤接轨而成。
病案举例：
陈某，男，38岁。反复性口腔溃疡，疮面红而疼痛，西医给予消炎药物和补充维生素B2治疗多日无效，伴有消化不良，大便稀溏，舌质红而苔白腻，脉濡数。此乃湿热为患，但清热则湿不去，但祛湿则热愈炽，且有苦寒伤脾败胃，湿浊内生之虞。刘老思忖片刻，乃处以平胃散与大黄黄连泻心汤接轨之法，化湿泻热同施，以观其效。处方：苍术10g，厚朴16g，陈皮10g，炙甘草10g，大黄6g，黄连6g。服药7剂，口疮痊愈，胃开能食，大便正常。该患者后来又因饮食厚味，多次复发，皆用此方，每服辄愈。