临床实用丨食管癌可以不手术，直接放化疗吗？疗效如何？

临床实用丨食管癌可以不手术，直接放化疗吗？疗效如何？

食管癌的治疗通常以手术为基础，但并非所有患者都适合手术。对于一些特定情况下的食管癌患者，直接采用放化疗可能是一个更好的选择。本文将详细介绍哪些食管癌患者适合不手术直接放化疗，以及这种治疗方式的疗效如何。

放化疗在食管癌中的地位如何呢？

放疗：据统计在我国的食管癌中，约95%以上的病理类型为鳞癌，对放射线相对敏感。放射治疗是食管癌治疗的重要组成部分，特别是对于局部病灶、局部症状的控制上。在以前传统的放疗手段中，由于对放射区域、剂量控制不好，容易出现放射性肺炎、心肌损伤、食管气管瘘等严重并发症。但随着放射治疗技术的进步，现在普遍使用了最新的三维适形放疗技术，放疗的安全性和有效性也大为提高。

化疗：化疗作为经典的全身性抗肿瘤手段，对于术前消灭隐匿转移、术后预防复发转移、减轻症状、延长生存时间等具有重要作用。在食管癌中，化疗同样占据一席之地，仍作为全身治疗的基础手段应用。

大量研究证明，对于那些无法手术的食管癌来说，放化疗是具有明确疗效的手段。无论是以有根治机会的进展期食管癌，还是失去治愈机会的晚期食管癌，现在仍然没有其他治疗手段来代替放化疗的地位。

哪些食管癌适合不手术直接放化疗呢？

不可手术切除的进展期食管癌

根据《中国临床肿瘤学会CSCO食管癌诊疗指南2024版》建议：食管癌灶发展到T4b期时，肿瘤突破了食管壁，直接侵犯心脏、大血管、气管、椎体或腹腔重要脏器（如肝、脾、胰腺等），不仅手术切除难度大、术中和术后的严重并发症风险大，而且术后并不能给患者带来长期生存获益。因此，这种情况下肿瘤被认为是无法手术切除的，放化疗是十分有效的治疗手段。

不过这些侵犯气管、大血管、喉返神经的食管癌，放化疗后局部出血、穿孔的风险也很高，需要慎重选择。研究显示，局部分期越晚的食管癌，根治性同步放化疗的剂量越大，出现食管～气管瘘、食管穿孔的发生率越高（1%～22%左右）。

颈段食管癌/距环咽肌＜5cm的胸段食管癌

根治性放化疗是首选！原因是这里如果进行手术切除，一般会切掉整个喉部，导致吞咽、发声等功能丧失。而且，该部位食管癌以鳞癌为主，对放射治疗较敏感。

拒绝或不耐受手术

有些食管癌无论从分期，还是肿瘤生长部位来说，都是可以手术的。但出于对手术的恐惧或经济因素，或是由于年龄、基础病、麻醉禁忌等无法进行手术。根治性放化疗就成为这部分患者的“救命稻草”。

既往治疗情况

对于那些复发的局部晚期食管癌，曾经进行手术切除的，如果没有足够的食管能保留下来，建议进行根治性放化疗。

肿瘤并发症

如根治性治疗前已经出现食管-气管瘘、出血、肺炎、营养不良等肿瘤并发症时，贸然手术或者根治性放化疗，可能导致意外发生。这时需要具体问题具体分析，最好是保守治疗缓解症状好，根据医生建议进行下一步治疗。

食管癌只做放化疗疗效如何呢？

目前，对于不能手术的早中期食管癌，其主要治疗模式为“根治性放化疗/根治性放疗→序贯化疗”。

早期食管癌的根治性放化疗：JCOG0502研究对早期食管癌的根治性放化疗与根治性手术进行了比较，结果显示根治性放化疗的疗效不劣与根治性手术、不良反应可控，而且还保留了食管的功能。

进展期食管癌的根治性放化疗：RTOG8501研究对进展期食管癌根治性放化疗的疗效进行了研究：与单纯放疗相比，根治性同步放化疗将食管癌的5年生存率从0%提高到26%。一举奠定了根治性放化疗在进展期食管癌中的地位。

在一项老年性局部晚期食管癌研究中，根治性同步放化疗后，患者的2年、3年生存率分别达到了42%～44%、27.2%～33%，安全性良好。

可以手术切除的食管癌：在一些可以手术切除的食管癌患者中，当把根治性放化疗作为食管癌的初始治疗手段时，即使将来出现局部复发，也可以再次通过挽救性根治手术来二次根治。

日本的JCOG9906研究指出：“根治性放化疗→等待观察+根治性手术”的模式，似乎可以成为可手术根治的食管癌的治疗新模式。这种治疗模式与传统直接手术切除后放化疗模式相比的优势在与：不影响总生存时间（3年的总生存率分别为74.2%对69.1%），同时最大限度地保留了正常器官功能、提高患者生活质量。

在国内的22个大型食管癌根治性放化疗研究进行分析后，我们发现：同步放化疗在1年、2年、3年生存率、局部控制率及远处转移控制上，都比序贯放化疗要好；而在治疗不良反应上，同步放化疗也具有更高的不良反应发生率。因此，目前普遍推荐根治性同步放化疗以获得更好的根治效果。不过也有部分研究认为，对于那些不耐受同步放化疗的患者，序贯放化疗也是可行的。

总结

综上所述，在一些食管癌患者中，单纯放化疗不仅疗效突出，而且安全性可靠，是完全可行的！不过，在做出临床决策之前，对病情进行全面评估并与医生充分的沟通是必不可少的！