五苓散与猪苓汤辨治消渴枢要——从六经气化论治水液代谢障碍

五苓散与猪苓汤辨治消渴枢要——从六经气化论治水液代谢障碍

五苓散与猪苓汤是中医治疗消渴症的经典方剂，两者虽皆能治疗“小便不利、口渴”，但其病机迥异。清代伤寒大家柯韵伯云：“五苓散主气化，猪苓汤主阴伤”，此语道破两方运用玄机。本文从六经气化理论出发，详细阐述了两方在病位、病理特征、方药配伍等方面的异同，并结合现代临床应用进行了具体分析。

六经病位与气化层次辨

五苓散见于太阳病篇，乃太阳经腑同病之剂。《伤寒论》71条明示：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，此系太阳表邪未解，循经入腑，导致膀胱气化不利。正如成无己《注解伤寒论》所言：“茯苓、猪苓之淡渗，佐以桂枝辛温，通阳化气，白术健脾制水”。其病机核心在“阳不化气，水津不布”，临床常见舌体胖大、苔白滑，脉浮或缓。

猪苓汤列于少阴病篇，《伤寒论》223条云：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。此属少阴阴虚，水热互结之证。赵献可《医贯》谓：“猪苓汤证乃肾水不足，相火妄动，煎熬津液”，方中阿胶滋阴，滑石清热，暗合“壮水之主以制阳光”之法。其辨证要点在舌红少津、脉细数，或见血尿、心烦不得眠。

津液代谢与病理特征别

五苓散证之消渴，本质是“水停津遏”。气化失司则水液潴留，虽多饮而不得化气上承，反见“水入则吐”（《伤寒论》74条）。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，此即五苓散恢复气化之功。现代临床常见于抗利尿激素分泌异常综合征或糖尿病神经源性膀胱。

猪苓汤证之消渴，病机为“阴虚水热”。水热互结下焦，灼伤阴络则见血尿；虚火扰心则心烦不寐。《温病条辨》云：“热搏血分，小便涩痛”，此证多见于慢性肾盂肾炎、间质性膀胱炎等疾病。方中滑石配阿胶，既清利湿热，又护阴止血，正合《神农本草经》“滑石利小便，荡胃中积聚寒热”之旨。

方药配伍与治法异同析

五苓散以桂枝为君，取其“通阳化气”之力，配伍白术健脾运湿，体现“治湿不利小便非其治也”（《景岳全书》）的原则。茯苓、猪苓、泽泻三药相须为用，利水渗湿而不伤正。正如王旭高《退思集类方歌注》所云：“五苓散治太阳腑，白术泽泻猪茯苓，桂枝化气兼解表，小便通行水饮逐”。

猪苓汤以阿胶为君，滋阴润燥，配伍滑石清热利湿，形成“润燥并行”的特殊结构。茯苓、猪苓、泽泻利水而不伤阴，滑石性滑利窍，阿胶质黏止血，共奏“养阴不助湿，利水不伤阴”之功。此配伍暗合《丹溪心法》“湿热久羁，必伤阴血”之训，为阴虚水停证开一法门。

现代应用与鉴别要点

五苓散适用于：①糖尿病伴神经源性膀胱见尿潴留、小腹坠胀；②抗利尿激素分泌异常综合征之低钠血症；③放疗后口渴属阳气不化者。舌诊必见白滑苔，超声检查常提示残余尿量增加。

猪苓汤适应证包括：①糖尿病肾病合并尿路感染见镜下血尿；②干燥综合征伴间质性膀胱炎；③更年期综合征之顽固性尿频属阴虚火旺者。实验室检查可见尿NAG酶升高，尿渗透压降低。

鉴别关键在于：五苓散证“口渴而小便不利”，多伴畏寒肢冷；猪苓汤证“口渴而小便赤涩”，常兼五心烦热。正如《医宗金鉴》所言：“五苓散治太阳之表里，猪苓汤治少阴之阴虚”。

五苓散与猪苓汤皆从水液代谢立论治疗消渴，然前者重在“通阳化气”，后者妙在“育阴利水”。临证当察气化之强弱，辨阴液之盈亏，参合舌脉形神，方能取效如神。仲景制方之精妙，正在此阴阳虚实、表里寒热之际，学者若能参透个中三昧，则于临床疑难之辨，自可得心应手。