损伤防治：肩部撞击症
损伤防治：肩部撞击症
肩部撞击症是常见的肩部运动损伤，主要分为肩峰下撞击、喙突撞击和肩部内撞击三种类型。本文将从解剖学角度详细解析这三种撞击症的成因、症状和诊断方法，并提供相应的预防和治疗建议。
肩，是由胸骨、锁骨、肩胛骨、肱骨四个骨骼分别组合构成胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节和肩胛胸壁关节的总称。各个部位通过不同的肌肉、韧带、滑囊巧妙地结合在一起，帮助我们完成不同的动作。
各种原因导致肩部结构的异常接触，称为“撞击症”。肩部撞击症分为三种类型：肩峰下撞击、喙突撞击以及肩部内撞击。每种类型的撞击症都是由肩部结构异常接触引起的，常见于特定运动员或从事上肢重复性动作的人群，导致肩部疼痛和功能障碍。以下是三种撞击症的详解。
一、肩峰下撞击
肩峰和锁骨下方有一空隙称为“肩峰下间隙”，冈上肌肌腱和肩峰下滑囊通过此间隙帮助肱骨头自由活动。然而，肩峰下间隙若因各种原因变窄，肱骨头活动时，肌腱和滑囊将受到挤压摩擦，长期可能导致炎症、疼痛甚至撕裂。
投掷类过顶运动
1. 肩峰下撞击的原因
肩胛下间隙缩小主要有以下几个原因:
肩峰形态：美国肩关节专家Bigliani在1986年提出了肩峰的解剖形态可分为3种，分别是：Ⅰ型：平直型, 肩峰形态平直, 下表面光滑；Ⅱ型：弯曲型, 肩峰形态为凸面向上的弧形, 且下表面光整；Ⅲ型：钩型, 肩峰末端呈钩状, 下表面不光整。其中Ⅲ型肩峰前端的钩型部分更容易使肩胛下间隙变小, 使肩峰对肩袖及肩峰下滑囊产生挤压作用，导致损伤发生。
肩部软组织改变：一是肩袖本身的退变导致肩关节的稳定性降低, 使在肩关节活动时发生撞击和磨损, 进一步加重了肩袖的损伤；二是喙肩韧带增厚, 间隙相对减小, 从而容易引发肌腱的损伤。
反复过顶运动引起的盂肱关节不稳：肩部的过顶运动容易使肩袖与喙肩弓发生撞击, 从而促进肩峰下滑囊及肩袖的损伤, 导致肩峰下撞击的发生。
2. 肩峰下撞击的体检
疼痛弧
疼痛侧手臂从身体侧逐渐上举，若在上举 60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。该检查的疼痛由损伤的肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间摩擦引起。肩峰撞击试验
肩峰撞击测试主要有三种方法：测试一：将一只手放在另一侧的肩膀上，慢慢地向上抬起肘部，到达脸部，感受肩部的疼痛并两侧比较，如果某一侧疼痛更严重，则该侧可能存在撞击。
测试二：一侧手臂90度角举到胸前，另一只手臂放在上面并按压肘部，下臂向下旋转，如果旋转时引起疼痛，则提示该侧可能存在撞击。
测试三：将手臂伸向身前，向下旋转拇指，将手臂举向身前的天花板，在不产生疼痛的最高处停止；随后放下手臂，将拇指向外旋转并向上抬。比较两次的感觉。如果拇指向下举起手臂更痛，则提示可能存在撞击。
注意：上面任一试验出现阳性症状都只能说明存在肩峰撞击的可能，确诊一定要前往医院找大夫进行更专业的体格检查和影像学检查。
3. 如何通过训练减少肩峰下撞击
肩袖的退变是肩峰下撞击的原因之一。肩袖包括肩峰下的四块深层肌肉，分别为冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，像袖子一样包裹着肱骨头。假如这层袖子拽不住肱骨头了，肱骨头运动的时候就更容易往上跑，从而造成肩峰撞击。通过练习肩袖肌肉稳定性来一定程度上减少肩峰下撞击，推荐以下动作。
- 动作一：弹力带肩关节外旋
拿一个弹力带固定在差不多与肘同高的位置，稳住躯干，靠肩胛骨外旋的力量拉动弹力带，训练我们的肩外旋的能力。
- 动作二：哑铃肩上旋
选择一个重量合适的哑铃，双臂向身体两侧打开，大臂与地面平行小臂与大臂垂直，双手各握哑铃，掌心向下，以大臂为轴向上旋转小臂至与地面垂直顶点，稍停后控制速度慢慢还原。
- 动作三：绳索肩内旋
选择合适的高度，使器械重量与肘部平齐，保持大臂基本不动，通过肩胛骨内收的力拉动器械，进行肩胛骨内旋，锻炼内旋肌群。
一切动作都要量力而行，如果出现疼痛或不适立刻停止，在训练结束后也不要忘记拉伸和放松！
二、喙突撞击
除了肩峰撞击症，肩胛骨前端还有一个突出的名为喙突的结构，也位于肱骨上方，不受控制的肱骨头也可能与喙突发生撞击。
喙突撞击测试
1. 喙突撞击的特点与原因
与肩峰下撞击不同的是，喙突下撞击更多的发生在进行上肢过顶投掷类项目的运动员身上，如棒球、垒球、水球、排球、手球等运动员，这类运动员易在投掷时发生肩痛，疼痛一般有以下几个特点：
- 患者为上肢过顶投掷类项目运动员；
- 疼痛常发生于投掷动作时,即肩外展90°位外旋时诱发；
- 患侧肩袖间隙处压痛；
- 患侧肩内旋肌力明显下降。
在进行上肢过顶投掷时，由于运动员长期进行肩外展和外旋动作，肩胛下肌可能因被动牵拉而导致疲劳性损伤，同时缺乏针对性训练，造成肩关节前方不稳定，肱骨头前方的移位程度增大，最终导致肩袖间隙（主要是喙肱韧带）撞击喙突尖端，引发继发性喙突撞击症。
2. 喙突撞击的体格检查
喙突撞击试验，将肩关节前屈90°、肘关节伸直位，在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突相接触。若出现疼痛提示可能存在喙突下撞击。
3. 如何有效预防喙突下撞击——锻炼肩胛下肌
肩胛下肌的主要作用是使上臂内旋、内收，将肱骨头维持在肩胛骨关节窝内，以增加盂肱关节的稳定性，并防止肱骨向前位移，因此通过肩胛下肌针对性训练,可以重建肩关节前方的稳定性,消除喙突下撞击的病理机制,有利于喙突撞击症的康复，在此也推荐几个训练动作。
- 动作一：绳索肩内旋
选择合适的高度，使器械重量与肘部平齐，保持大臂基本不动，通过肩胛骨内收的力拉动器械，进行肩胛骨内旋，锻炼肩胛下肌的内旋功能。
- 动作二：弹力带内旋
手臂外展90°，大臂平行于地面，大小臂垂直，靠肩部力量缓慢拉动弹力带，下放小臂，注意整个过程中控制速度，不要过快。
三、肩部内撞击综合征（Internal Impingement of the Shoulder）
肩部内撞击综合征是指肩袖肌腱的关节面（通常是冈上肌腱的后部或冈下肌腱的前部）与关节盂的后上缘发生接触引起的损伤。这种损伤最常见于投掷运动员，其它运动如外展外旋的创伤、游泳运动等也可以导致内撞击综合症。
1.损伤机制
肩部内撞击综合征主要发生在投掷运动中，尤其是在投掷的加速阶段。正常情况下，肩袖肌腱（冈上肌和冈下肌）与关节盂后上缘存在生理性接触。然而，频繁的投掷动作会导致肩袖关节腔面与盂缘之间的接触增加，进而引发以下损伤机制：
- 反复摩擦：过度的投掷动作使肩袖肌腱受到持续摩擦，导致微损伤的累积。
- 局部炎症：累积的微损伤可能引起炎症反应，进一步损害组织。
- 极端位置接触：在肩部外展和外旋的极端位置，肱骨头与关节盂的接触加剧，导致肩袖肌腱受压。
2.发病因素
内撞击常见于投掷运动员
3.症状及诊断
症状
患者在进行投掷动作时，常主诉以下症状：疼痛：特别是在扬手晚期和加速早期，主要位于肩关节后上方。
运动影响：抬高时疼痛弧不存在，且撞击症状可能呈阴性。
局部压痛：在上臂水平内收时，可能会在肩袖和关节囊后方深部触及到压痛。
诊断
诊断主要依赖于临床症状和体征的评估。具体方法包括：Jobe’s再复位试验：患肢外展90°，极度外旋。若此时肩关节出现后上方疼痛，施加由后向前的力量至肱骨头，若疼痛减轻则为阳性反应，提示内撞击症。
不稳定试验：如外旋撞击症可能呈阳性。
影像学检查：X线、CT或MRI可排除盂上粗隆小梁骨折和关节盂上方疲劳性骨折，但不能明确诊断内撞击综合症。
关节镜检查：被认为是明确诊断的金标准。在关节镜下可见肩袖关节腔面有不同程度的部分撕裂。关节盂后上缘可能出现磨损或骨赘，相关盂唇可能存在磨损或撕裂，严重者可累及肱二头肌长头腱止点，形成SLAP损伤。部分患者可见肱骨头后上部骨软骨损伤，裸区扩大。
4.治疗
内撞击综合症往往伴随其他肩关节损伤，因此治疗策略通常包括以下两个方面：
保守治疗
生物力学重塑：强调正确的肩关节生物力学，通过锻炼增强肩胛骨的稳定性和肩袖肌群的力量。
运动训练：减少肩关节的前向和下向移位，避免任何可能牵拉前方关节囊的练习。增强下部斜方肌和前锯肌的力量与耐力，以支持肩关节的稳定性。手术治疗
对于保守治疗无效的患者，可以考虑关节镜手术。手术治疗应根据患者的具体情况及合并症进行个体化的方案设计，以针对性地解决内撞击问题和相关损伤。