基层全科医生常见病诊疗能力现状与能力提升需求调查
基层全科医生常见病诊疗能力现状与能力提升需求调查
全科医生是居民健康的“守门人”，是提供基层医疗服务的核心力量。随着我国人口老龄化形势日益严峻、慢性病时代的到来以及居民对健康的需求趋于多样化，对基层全科医生数目的需求及其能力的要求均在增加。2017年，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，指出应通过多种途径加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养。近年来，全科医生队伍快速壮大，2020年我国全科医生总数为408 820人，较2016年增长了95.53%。但由于我国全科医学起步较晚、人才培养体系和制度不完善，目前基层全科医生的专业素养和诊疗能力还有待提高，亟待加强基层全科医生队伍建设。因此，本研究通过调查湖南省基层全科医生的常见病诊疗能力和循证实践能力现状，并了解其关于开展全科培训提升其能力的需求，为进一步开展以需求为导向、符合基层实际诊疗情况、有效提高全科医生业务水平的培训项目提供依据，以期促进分级诊疗制度的落实和“健康中国”战略的实施。
对象与方法
调查对象
本研究目标人群是湖南省各个市、县、镇的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等各类基层医疗卫生机构的全科医生。2023年4—5月采用便利抽样法选取近5年在中南大学湘雅医院参加过住院医师规范化培训或全科医师转岗培训的全科医生为调查对象。纳入标准：（1）执业范围为全科；（2）在基层从事全科临床工作≥1年；（3）同意参加本调查。根据公式计算样本量，参考辽宁省全科医生能力提升需求率（p）为72.3%，α=0.05，μα/2=1.96，δ为容许误差取5%，计算得所需样本量为302，考虑10%的无应答率，最终确定样本量为332。研究对象均知情同意，本研究已通过中南大学湘雅公共卫生学院伦理委员会审批。
调查工具及方法
本研究采用自行设计的调查问卷，采用“问卷星”平台进行发放，将调查问卷的链接发在住院医师规范化培训和全科医师转岗培训的微信交流群中，由调查对象自行填写完成。问卷包括四个部分：（1）基本信息，包括性别、年龄、文化程度、职称、工作年限、编制；（2）常见病诊疗能力的自我评价，包括是否具备基层常见疾病诊疗能力、尚不具备诊疗能力的疾病以及转诊现状；（3）循证实践能力的自我评价，包括对循证医学和诊疗指南的了解和应用情况；（4）能力提升的需求，包括期望的培训途径和项目，以及相关的其他开放性建议。
资料收集及质量控制
本研究通过线上调查进行，参与者根据指引自行完成填写。填写前，调查员在微信群中详细说明调查目的及填写注意事项，并对参与者在填写过程中出现的疑问给予及时解释和指导。问卷回收后，调查员对收集到的调查问卷进行数据核查，剔除了有明显错误、选项一致性过高，以及填写时间<100 s的无效问卷，以确保数据的有效性和准确性。
统计学方法
应用SPSS 26.0进行统计分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验比较不同类型卫生机构的研究对象基本情况之间的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
基本情况
本次调查共收集到来自湖南省的各个地级市、自治州的337份问卷，有效率为100.0%。其中128份来自社区卫生服务中心，209份来自乡镇卫生机构。乡镇卫生机构与社区卫生服务中心全科医生的性别、年龄、职称、基层工作年限、编制情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
常见病的诊疗能力情况
75.1%（253 /337）的基层全科医生认为自己具备常见疾病的诊疗能力；16.6%（56/337）的医生表示对某些疾病诊疗能力欠缺，前六位为抑郁、压力性尿失禁、痴呆、脑卒中、共病、结核。仅有28.2%（95/337）的基层全科医生表示熟悉各种转诊流程和规范，大多数医生表示在转诊过程中遇到困难，最常见的困难是不清楚何种疾病情形应该转诊［71.8%（242/337）］，见表2。
循证决策能力情况
73.0%（246/337）的基层全科医生表示对循证医学的了解程度有限；85.8%（247/288）的基层全科医生表示循证医学的知识在日常诊疗中的应用有限。77.2%（260/337）的基层全科医生表示对基层常见病的临床指南不够了解；相关指南主要来自公众号平台［72.5%（237/327）］；74.3%（243/327）的基层全科医生认为现有指南存在不好理解的情况；59.0%（193/327）的基层全科医生基本遵循指南进行临床诊疗，30.3%（99/327）的基层全科医生主要根据临床经验诊疗。在决策困难时，90.8%（306/337）的基层全科医生表示不会选择查找诊疗指南，其中，有半数基层全科医生［50.0%（153/306）］认为指南不能解决复杂的病情，其次是不清楚获取指南的来源［34.3%（105 /306）］和操作［43.1%（132/306）］。具体情况见表3。
提升诊疗能力的需求情况
97.0%（327/337）的基层全科医生有诊疗能力提升的需求。主要是希望外出进修，71.3%（233/327）的基层全科医生希望去上级医院学习，56.3%（184/327）的基层全科医生希望去具备高诊疗能力的基层医疗卫生机构；选择在线课程的［46.5%（152/327）］多于线下课程［39.1%（128/327）］。基层全科医生认为最需要的是基层常见疾病［78.0%（263/337）］和多病共存［69.4%（234/337）］的规范诊疗和转诊培训；60.8%（205/337）的基层全科医生认为可由专业的培训团队实地了解基层情况后，制定符合实际需求的培训内容。具体情况见表4。
调查对象关于提升诊疗能力培训的建议
将调查对象在开放框中自由提出的关于培训的建议整理为四个方面：培训形式、培训内容、培训时间和其他建议，具体情况见图1。
讨论
增加基层全科医生储备量
本研究显示湖南省基层全科医生以31~50岁为主，整体来说乡镇全科医生更年轻化，且社区中有10年以上基层工作年限的人员比例明显高于乡镇，提示现在有更多的年轻医生到乡镇服务，这可能与国家开展的农村订单定向医学生免费培养项目有关。文化程度以大学本科为主，研究生水平的人才匮乏，这和山西省和重庆市的基层情况相似，说明目前仍较难吸引高学历人才到基层服务。而有研究指出，学历是影响基层全科医生岗位胜任力的重要因素。为提升基层全科医生整体学历水平和服务水平，一方面可提高基层医生的各项待遇来引导优秀人才到基层工作，另一方面可建立学历提升激励机制，鼓励在岗基层医生通过各种形式提升自身学历，并注重拓宽乡镇全科医生的晋升渠道。
提高基层全科医生常见病诊疗能力和循证实践能力
本次调查结果显示，七成以上的基层全科医生自我评价对基层常见疾病诊疗能力尚可，而对于抑郁、压力性尿失禁、痴呆等疾病的识别、防控能力，以及脑卒中等急重症、多病共存、结核等传染性疾病的处理能力有待提高，并且社区医生和乡镇医生的反馈相似，这不利于基层首诊服务的实施。针对这一现状，首先可考虑“人才下沉”措施；其次应加大基层卫生人才培训力度，针对基层诊疗的薄弱环节，采取在岗培训、专项培训等有效措施进一步提升规范诊疗能力。其次，要注重建立全科医学理念，全专联合培养提升诊疗能力。全科医生在实际临床工作中常需要面临比专科医生更为复杂的情况，而目前全科医生培养的专科轮转过程中通常仅依赖专科师资带教，接受的知识相对零散、不系统，不能满足临床复杂情境中提供综合性医疗服务的需求。为此，可采用“专科-全科”联合教学的方式，通过理论授课、联合教学查房、病例讨论等形式，全面提高全科医生的专科知识和综合技能，同时拓宽视野，培养全科思维。此外，可加强综合医院医生和基层全科医生之间的交流合作，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗共识，以期促进相关制度的落实。
另外，由于目前设备、药品、能力、经验等欠缺，基层全科医生对复杂疾病和急重症的独立处置能力不足，除提升诊疗能力之外，应在诊断识别、紧急处置的基础上及时做出转诊的决策，但调查结果显示基层全科医生规范转诊的情况不够理想。针对这一现状，政府部门应持续推进分级诊疗制度的实施，促进二、三级医院和基层医疗卫生机构形成纵向合作，利用医联体等平台进行医疗资源的整合、共享，同时完善双向转诊的考核、监管、激励机制。针对分级诊疗实施过程中存在的数据“孤岛”、转诊无序、联动脱节等问题，可考虑利用基于医疗大数据的互联网分级诊疗信息系统，促进居民健康档案的建立和使用，推进双向转诊的落地；同时采用全专联合诊疗模式，将二、三级医疗机构的专科医生纳入全科门诊的工作中，做到在基层首诊环节实现精准分流，从而建立患者就医、转诊、康复和后续基层健康管理的一体化闭环道。
本次调查结果显示，湖南省基层全科医生对循证医学的了解不够，这和赵雪雪等对北京市的社区全科医生的调查结果相似。有研究指出，对循证医学的认知度越高，循证医学的实践情况越好，而临床循证实践中最常见的则是临床实践指南的应用。因此，开展循证能力培训来促进循证医学实践非常必要。但目前基层全科医生了解和利用指南的情况不理想，七成以上的基层全科医生对指南不够了解，仅一成左右的基层全科医生会在决策困难时查找指南。鉴于目前我国的基层医生自身知识和诊疗能力水平相对不高、基层的医疗资源相对缺乏、临床工作与科研脱节、知识更新不够及时等情况，参考临床实践指南进行诊疗决策对减少不恰当的临床决策、提高医疗服务质量具有重要意义。
目前基层全科医生更多的是通过公众号推送来获取指南，而由卫生部门和医疗机构直接下发指南的情况还不够普及，虽然公众号在一定程度上拓宽了获取信息的渠道，但同时要求基层医生对此类来源的信息有一定的鉴别能力。鉴于目前指南的方法学质量参差不齐，为确保指南具有较好的参考价值和基层适用性，由上级部门对指南进行筛选后下发是提高基层工作效率的途径之一，同时在培训中也应该注重提高基层医生的循证证据和指南质量的鉴别能力。
为基层全科医生开展符合实际需求的培训
本次调查结果显示，基层全科医生对能力提升培训的呼声很高，对常见病、多病共存、复杂疾病的规范诊疗和转诊培训有较大的需求。同时由于各基层单位的实际情况不同，全科医生呼吁培训内容应避免模式化、流程化。因此在培训项目的设计之初，可以考虑分地区、单位广泛征求意见，并且在培训过程中保持交流，根据学员反馈及时调整培训侧重点。同时，应注重提高培训内容的实用性，重视社区实践。培训应以问题驱动，通过丰富的教学内容和教学形式，传授理论知识和临床经验，提高全科医生在病史收集、居民健康档案管理、基层常见病的规范化诊疗、健康教育等工作能力。并且教学工作也应注重与时俱进，与最新科研成果相衔接。通过社区实践，可以让带教老师全程观察基层诊疗过程，发现并及时纠正错误，使基层全科医生将理论知识有效运用到临床实践中，提高解决问题的能力。此外，可考虑在培训过程中纳入对带教师资和培训效果的全过程考核机制，力求培训效果的最大化。基层全科医生也对培训内容和培训方式提供了指导性的建议。例如有的医生指出利用业余时间参加线下或在线培训的方式可能更符合部分基层医生的工作情况，因此需考虑在保证培训质量的前提下，灵活采取多种培训模式，提倡自学和集中培训相结合，提高培训效率。再者，建立上级医院医生和基层医生之间的互助群也是提升业务水平和工作效率的经济有效的方式。
小结
湖南省基层全科医生自我评价的疾病诊疗能力有待提高；对转诊流程和规范不够熟悉；循证医学相关知识和实践能力有欠缺，提示这些可作为基层全科医生能力提升培训的侧重项目。并且，基层全科医生对能力提升的培训有很高的需求，同时对培训的时间、内容、方式等提出了意见，为开展以实际需求为导向的培训项目提供了依据。既往研究对山西省、辽宁省、重庆市、河南省等地区的基层全科医生的诊疗服务能力或培训现状进行了描述，但由于各地区之间的经济发展水平、分级诊疗制度的实施情况、基层医疗水平等不同，本研究调查了湖南省基层全科医生的常见病诊疗能力及能力提升需求情况，为在本省开展以需求为导向的全科培训提供依据。
但本次研究尚存在以下不足之处。首先，本文的样本量计算参考的是辽宁省基层全科医生调查，其中并未明确全科医生的概念，但由于目前我国使用的这一定义较为统一，根据文献中对调查对象的描述以及全文内容的推断，研究团队认为与本研究中全科医生的内涵相似，且计算的样本量与既往研究接近；其次，本次调查采用的是便利抽样的方法，可能存在选择偏倚，但是这次调查广泛收集到了来自湖南省各个地级市的基层医疗卫生机构的全科医生的反馈，并且样本量达到要求，一定程度上可以反映湖南省基层医疗卫生机构中的诊疗现状。最后，由于缺乏经过良好开发和验证过程的相关量表可供使用，本研究采用的是自拟量表，缺乏验证过程和信效度信息，在后续的研究中，可以考虑根据本次主观的评价结果，采用具有量化指标和客观标准的量表并进行验证，探讨基层全科医生主观评价的个人能力和客观测试结果的一致程度，从而更好地指导全科培训的开展，切实提高基层全科医生的能力。
本文原文来自丁香园