自发性气胸要当心，注意治疗原则及感染处理

自发性气胸要当心，注意治疗原则及感染处理

自发性气胸是一种常见的呼吸系统急症，其特点是肺组织突然破裂导致空气进入胸膜腔，引起肺组织压缩。本文通过一个36岁男性患者的病例，详细介绍了自发性气胸的诊断要点、鉴别诊断和治疗原则，对于临床医生和患者都具有重要的参考价值。

病例摘要

• 基本信息：男，36岁，销售员
• 发病原因：病因不明
• 临床诊断：
  1. 右侧自发性气胸
  2. 社区获得性肺炎（右肺）
  3. 2型糖尿病
• 治疗方案：左氧氟沙星0.5g qd抗感染、艾瑞昔布1片 bid止痛、闭式胸腔引流及对症治疗
• 治疗结果：病情好转

病案介绍

主诉

咳嗽1月，胸痛伴气促2周

现病史

1月前患者无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，无鼻塞、流涕、咽痛，无发热、盗汗、乏力，无气促、杵状指，无恶心、反酸、烧灼感、胸骨后疼痛、胸闷、心悸、心前区压榨感，无皮疹、关节疼痛、皮下结节等。自觉症状轻未予以重视，后上述症状持续存在，并于2周前感右侧胸痛不适，胀痛、牵扯痛，伴呼吸不畅感，深呼吸及咳嗽时加重，剧烈运动后为甚，休息后可缓解，仍未予以重视，今日患者及家属为求进一步诊治来我院门诊，查胸部CT提示“右侧自发性气胸（肺组织压缩约40-50%，危急值）、右侧少许胸腔积液”，为进一步诊治，完善鼻咽拭子新冠核酸后，门诊以“右侧自发性气胸、糖尿病”收入我科本次患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便无特殊。

既往史

患者平素身体健康，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于贵州省遵义市，久居本地，否认新冠流行病学史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史：20年，20支/天，未戒，否认饮酒史，无冶游史。

查体

T：36.6℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：107/68mmHg
神志清楚，精神可，急性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉无充盈；气管向左偏移，胸廓无畸形,右侧胸廓饱满，右侧语颤减弱，右肺中外带叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，右下肺听诊呼吸增粗，可闻及少许湿啰音，左肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音；心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查

我院门诊 胸部CT平扫：1.右侧气胸、肺组织压缩约40-50%（危急值），右侧胸腔少量积液，请结合临床，短期复查；2.肝脏密度不均匀性减低，脂肪浸润？或其他，请结合临床。2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性。入科随机指血糖5.6mmol/L。血常规+超敏CRP：淋巴细胞数 3.82(10^9/L)↑，血红蛋白 161.00(g/L) ，红细胞压积 44.90(%) ，超敏C反应蛋白

诊治过程

初步诊断

1. 右侧自发性气胸
2. 社区获得性肺炎（右肺）
3. 2型糖尿病

诊断依据

1. 右侧自发性气胸：临床胸痛伴呼吸不畅，查体气管向左偏移，右侧语颤减弱，右肺中外带叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，胸部CT提示右侧气胸、肺组织压缩约40-50%（危急值），故诊断明确。
2. 社区获得性肺炎（右肺）：社区起病，临床咳嗽，伴胸痛，胸部CT提示右肺下叶实变影伴少许胸腔积液。血常规提示白细胞升高。故诊断明确。
3. 2型糖尿病：既往病史提供，完善血糖、血脂及检测血糖评估。

鉴别诊断

1. 肺脓肿？ 支持点：糖尿病患者，临床咳嗽、胸痛伴气促，需警惕，不支持点：无发热、咳脓臭痰，胸部CT提示未见空洞、实变等改变，不考虑。
2. 急性冠脉综合征？ 支持点：青年男性，糖尿病高脂血症基础，临床胸痛，需警惕，不支持点：胸痛胀痛、牵扯痛，伴呼吸不畅感，深呼吸及咳嗽时加重，剧烈运动后为甚，休息后可缓解，性质不支持，不考虑。

诊治经过

以左氧氟沙星0.5g qd抗感染、艾瑞昔布1片 bid止痛、闭式胸腔引流及对症等治疗。经上述治疗，患者肺部感染控制，1周后咳嗽，咳痰逐渐减轻，直至完全消失。气促症状逐渐减轻。观察水封瓶，连续两天没有气泡溢出。复查胸部正位片，提示胸腔积气完全引流，肺复张，考虑肺部破口愈合，未再发生漏气，雨夹壁瘤管观察两天，没有任何不适，拔除引流管。痊愈出院。

诊断结果

1. 右侧自发性气胸
2. 社区获得性肺炎（右肺）
3. 2型糖尿病

分析总结

该患者明确诊断为右侧自发性气胸。临床以胸痛伴呼吸不畅为主要表现。体格检查提示气管向左侧偏移，听诊右上肺呼吸音消失，结合胸部CT明确诊断。气胸治疗以抽气减压，促进肺尽早复张，消除病因，减少复发为原则。所以使用闭式胸腔引流排出胸腔积气。同时该患者还伴有社区获得性肺炎，考虑可能是敏感细菌或者是支原体，支原体等致病微生物感染引起，所以选用呼吸喹诺酮类抗菌药左氧氟沙星抗感染治疗。取得满意效果。嘱托患者出院后预防呼吸道感染，避免再次发生气胸。

本文原文来自爱爱医