痛风发作：降尿酸药物何时用，何时停？

痛风发作：降尿酸药物何时用，何时停？

随着生活水平的不断提高，以往的「帝王将相」病——高尿酸血症和痛风，已成为当下中青年人群中，酒桌上相互「攀比」的常见代谢性疾病。
研究显示：中国高尿酸血症的总体患病率为 13.3％，痛风为 1.1％。这发病率之高应该得到医生和患者的重视。
不过，无症状高尿酸血症，痛风急性发作期、缓解期……这么多不同时期，降尿酸药物又要何时用，何时停呢？
相关概念
1. 高尿酸血症
日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸＞420 μmol/L（成年人、不分男女）。
2.痛风
血液中的尿酸超过一定浓度（>420 μmol/L）后形成结晶沉积在肾脏、软组织、关节等部位，导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风。
3. 高尿酸血症≠痛风
高尿酸血症是痛风急性发作的病理生理基础，当高尿酸血症患者饮酒、暴饮暴食、受寒、劳累、感染等诱因，可导致血尿酸快速升高，即可诱发痛风急性发作。
何时用
1.无症状高尿酸血症，何时开始降尿酸？

血尿酸 ≥ 540 μmol/ L；

血尿酸 ≥ 480 μmol/ L，且有下列合并症之一：高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害( ≥ CKD 2 期) 的无症状高尿酸血症患者。
2.痛风急性发作期，要不要降尿酸？
（1）急性发作完全缓解后 2-4 周后降尿酸
降尿酸的药物在用药早期可致血液中的尿酸水平明显波动，可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，使血中尿酸增高，从而导致痛风性关节炎反复发作或移动性痛风发作。
故应在痛风急性发作完全缓解后 2-4 周后再进行降尿酸治疗，并复查肝功、肾功、24 小时尿尿酸、肾脏超声等辅助检查。根据个人的体质及高尿酸血症分型选择降尿酸药物。
（2）正在服用降尿酸药物者不建议停用降尿酸药物
正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者如药物剂量的改变，亦可使血中尿酸水平波动，故不建议停用降尿酸药物。
3.痛风缓解期，何时开始降尿酸？

血尿酸 ≥ 480 μmol/ L ；

血尿酸 ≥ 420 μmol/ L ，且有下列合并症之一：痛风发作次数 ≥ 2次/ 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄 < 40 岁。
怎么用
高尿酸血症与痛风患者在选择降尿酸药物时应综合考虑高尿酸血症的分型、药物的适应证及禁忌证。
表一：高尿酸血症分型

注：FEUA=(血肌酐×24h尿尿酸)/(血尿酸×24h尿肌酐）
目前常用的降尿酸药物有别嘌醇，非布司他，苯溴马隆。
1.别嘌醇
黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于尿酸生成增多型的患者。
「用法」
成人初始剂量 50100 mg/d，每 4 周左右测血尿酸水平 1次，未达标患者每次可递增 50100 mg，最大剂量 600 mg/d。
「注意事项」
可引起皮肤过敏反应，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎等超敏反应综合征。服用前需检查肾功，有条件时筛查HLA-B∗5801基因：基因阳性者、CKD4-5期「eGFR<30ml·min -1 · ( 1.73 m2 )-1」禁用。
2.非布司他
特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于尿酸生成增多型的患者，尤其是伴有慢性肾功能不全患者。
「用法」
起始剂量 20 mg/d，2-4 周后血尿酸水平仍未达标，可增加 20 mg/d，最大剂量 80 mg/d。
「注意事项」
非布司他可引起肝功能损害，超过正常参考值上限 3 倍需酌情减量或停药。合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用并密切关注心血管事件。
3.苯溴马隆
通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1），抑制肾小管尿酸重吸收以促进尿酸排泄。特别适用于肾尿酸排泄减少型的患者。
「用法」
成人起始剂量 25-50 mg/d，每 4 周左右监测血尿酸水平，若未达标，则缓慢递增剂量至 75-100 mg/d。
「注意事项」
对于尿酸合成增多/ eGFR < 30 ml·min-1·1.73 m-2 /尿酸性肾石症患者禁用，同时应注意大量饮水及碱化尿液。
4.指南推荐

痛风降尿酸一线药物：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆；

无症状高尿酸血症降尿酸一线药物：别嘌醇或苯溴马隆；
联用：单药足量、足疗程治疗血尿酸仍未达标患者可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物,不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
何时停
1.血尿酸控制目标
（1）无症状高尿酸血症

无合并症者：血尿酸 < 420 μmol/ L

伴合并症时：血尿酸 < 360 μmol/ L
（2）痛风缓解期

痛风患者：血尿酸＜360 μmol/L，并长期维持;

伴并发症患者：血尿酸＜300 μmol/L；

多发性/破溃性痛风石、难治性痛风：血尿酸控制在 240 μmol/L 左右，关节炎频繁发作症状改善，再将目标改为血尿酸＜360 μmol/L，并长期维持；

不建议血尿酸长期 <180 μmol/L，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。
2.血尿酸达标后可以停药么？
尿酸水平＜300 μmol/L 维持 6 个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小，故血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量。
所有患者需终生将血尿酸水平控制在 240-420 μmol/L：

大部分患者：需终生降尿酸药物治疗；

部分患者（若低剂量药物能够维持长期尿酸达标，且没有痛风石的证据）：可尝试停用降尿酸药物，需定期监测血尿酸水平，将之维持在目标范围。