农民为什么不愿意交医保了？农村医保的难缴状况与应对策略
农民为什么不愿意交医保了？农村医保的难缴状况与应对策略
近年来，农村医保征收面临越来越大的困难。2024年，调研村庄在征收400元/人/年的医保时，许多村民表示"交不起"，情绪激动。这一现象背后，反映了农村家庭经济状况、社会情绪、基层治理等多方面的问题。本文通过实地调研，深入分析了农村医保难缴的现状、原因，并提出了具体应对策略。
医保难缴的现实状况
调研村庄户籍人口约3000人，常住人口约1500人，在村人员中一半以上是高于60岁的老人，中壮年村民与16岁以下孩子各占剩下的一半，是较为典型的欠发达乡村老龄化空心化村庄。面对2024年400元每人每年的医保征收标准，村庄村民们提到医保缴费的第一反应就是交不起了，一边说一边情绪激动，怨声很大。村民百姓对医保征收的负面情绪反映出一种客观的社会情绪，一是对医保费用每年上涨的不满，二是上涨的价格已经很高，村民支付存在压力。以农村一家五口缴纳医保来看，一年要缴纳2000元，绝大多数农民家庭舍不得，而这对一部分近两年因病因老等工作收入较低的农村弱势家庭来说更加存在缴费困难。
这两年村庄医保征收的要求比例是95%，和全国大部分村庄一样，医保征收率涉及到乡镇与村庄考核，完不成任务会影响乡镇分数与扣一定比例的村干部绩效。调研地乡镇村庄，每年9月发医保征收通知以来，9月-12月是村民自行缴纳医保，村干部们起到通知宣传作用。12月底几天乡镇收到上面给的医保缴纳反馈数据，然后在1月集中上门做工作，让没有交的村民缴纳医保，部分村民会等到2月过年时外出打工年轻人回来再交医保。接着就是3月后，村民再缴医保按规定是不再享受国家配套补贴比例去征缴，但实际情况中村民3月到6月征缴依然享受了相应补贴比例，只是晚交多久则医保晚生效多久。
以2024年医保征缴为例，调研村庄应缴医保1567人，其中580人37%比例的村民属于配合计划生育及五保户、脱贫户等由国家财政兜底免缴医保。截止到23年12月26日收到乡镇反馈数据，村干部开始催促村民交医保前，缴纳医保1251人，缴纳比例79.83%，其中村民自行缴费671人，未参保316人。除去享受政策兜底人群，约七成村庄村民会主动缴纳医保，这样的数据比例代表着绝大多数村庄家庭主动缴纳医保的比例。截止到24年6月，调研村庄最终医保缴纳比例为93.87%，村民自行缴费891人，96人未参保，这意味着经过村干部们一系列的征缴工作，剩下三成未主动征缴医保的村民中两成能够在村干部的催促及帮助中完成征缴，约一成村民最终未缴医保。
透视医保征缴数据，几乎所有的村民们都已经知道医保的重要性，“没有医保的情况下，看病拿药完全拿不起”。尽管对于医保价格及上涨存在不满，但只要家中条件不过于太差，就会按照预期时间主动缴医保，这一批家庭条件相对还好的家庭在村庄中占到了至少七成。剩下三成迟交医保村民中仅有少数是技术因素，大部分都是家庭条件相对困难，暂时没有钱交医保，要等到过年时候年轻人回村或年轻人给老人钱及把钱凑齐后交医保。最后约一成没有交医保的村民，几乎全部都是来自家庭条件相对不好村民家里的内心盘算与计算衡量，其要么是觉得自己年轻不会生病，要么是觉得家里老人年龄已经很大了，生病也看不起，交了医保就亏了，不如这几个不划算人群就不交医保。
结合村庄村民的实际生活情况，七成按时交医保的村民们虽然在村谋生也较为艰难，基本都是老人在家自养，但只要家中没有病人，子女有能力自立养家，整个家庭交医保就不构成问题，最多就是有一种嫌医保涨价的社会情绪。三成困难家庭中，并不包括已经由国家兜底的脱贫户及五保户等，这些家庭难缴医保最主要的问题是子女不能自立，而其老人自身没有太多的经济收入来源。除了是临时出现病人的，这类家庭很多都是儿子光棍，或沉迷赌博的啃老群体，这些人平时在县里乡镇做做零工，挣一休三，也没有什么存款，日常生活还要靠信用卡过活，家庭生计还要依靠村庄六七十岁的老人们。这些仍扛着家庭重担的老人们手里收入有限，基本都是靠平时生活的积攒，在交医保时候就会更加讲策略，通过权衡利弊，身体好不生病的先不交医保，年龄太大的也不交医保，这就是村庄长时间反复做工作后仍有一成人员没有交医保的原因。
医保难缴的背后现实问题
一是医保征缴过程中整个乡村日益不满的社会情绪，需要引起重视。医保价格高及对医保持续涨价不满的社会情绪在村庄是一种普遍情况，即使按时交医保的村民们也会对医保政策很有怨气。但怨气归怨气，并不代表这些村民真的交不起医保与不去交医保，交医保所享受到的医疗优惠是他们能亲眼看得到与感受得到的。对医保征缴不满的普遍社会情绪下，只有不到三成弱势家庭缴不起医保费用是真实情况，这两者需要区分来看。不能任由整体的社会情绪去代表部分的现实困难，也不能让部分家庭的现实困难被遮蔽与埋没在整体的社会负面情绪之中，进而对医保征缴工作产生认知阻力。
二是医保征缴过程中所反映出的乡村弱势家庭的生活困难，需要推进关怀。经过打工经济与城乡流动对村庄村民的反复筛选，当前阶段在村村民已经是经济条件相对困难的一批村民，而这其中医保征缴仍需要东拼西凑、艰难缴费的村民，都属于当前乡村最底层生活群体。不同于脱贫户、五保户等现在的政策兜底，这一批村民多是困顿于家庭正向发展的难以实现，有年轻壮劳力工作，其往往不符合贫困户家及五保低保的评选条件，但年轻壮劳力只能自保，甚至啃老，就会导致整个家庭的发展陷入困境。也正是在这样的家庭中，医保征缴过程中会更加看重其利益得失，他们虽然也知道缴医保非常重要，但是钱不够的情况下，只能选择个别人的少交。
三是医保征缴过程中的政府行为风险，需要审慎推进。在基层设置医保缴费率排名，并依据排名考核赋分容易引起基层治理极化，导致基层为推进医保征缴而不择手段，进而产生负面舆情及治理风险。基层医保催缴比例“一刀切”下，很多村干部完不成95%的任务，就开始以医保征缴为硬性指标卡村民征兵入党、宅基地审批等事宜，这些行为容易在短视频及自媒体的舆论传播中产生不良社会影响。还有村干部为完成目标，擅自使用村庄集体经济收益悄悄给不缴医保的人群购买医保，万一后续被泄露出来，会引起村庄村民的情绪不满，进一步加大医保征收难度。
医保难缴问题的应对策略
第一，针对弥漫在乡村社会中对医保征缴问题的不满情绪，可以开始设置医保缴费平台期，推进医保信息公开，并逐步深化医疗改革，降低医疗费用。医保缴费的每年上涨给村民一种不好预期，进而产生医保不满。可以在医保征收费用上设置一个平台期，向村民及社会承诺，保持两三年不涨价，随着之后物价上涨再做调整，这能给予村庄村民一个稳定的医保预期。另外，村民本身对医保账户的具体使用也并不清楚，如医保账户中个人账户及互助账户的具体占比，农村医保目前在整体上并没有起到太多互助共济的作用，这些具体明细信息都需要进一步向村民说明及公开，以避免村民对医保费用具体使用的误解。医保费用很高的最主要原因还是医疗费用的快速上涨，很多县乡医院没有那么多病人看病，没有办法兼顾公益性与盈利性的目标，而这些医院为了生存则要不断思考盈利，医疗费用上涨又会带着医保费用增长。对此，系统性解决医疗系统的公益性问题，降低医疗及医保费用，需要更加核心地深化医改。
第二，面对乡村弱势家庭权衡利弊的不缴医保现象，推进农村医保账户的家庭共济，具有重要意义。与职工医保不同，农村医保并不能实现家庭共济，全部都是以个人身份使用。而在农村医保的具体使用中，农村家庭中青壮年因为身体较好，交医保的额度可能用不完，而老人小孩等身体较弱群体会用完，所以在现实中很多不交医保的家庭都是利益权衡考量后不给中青壮年交医保。职工医保中的家庭共济是以家庭为单位，内部成员围绕医保额度可以余额共济，这样的手段是更加科学与效率的，可以应对当前村庄村民主要因为利益衡量而不交医保的问题。利用医保账户的家庭共济，是更进一步地发挥技术优势，帮助村民减少自身的利益核算与行为风险。
第三，针对医保征缴中的基层催缴风险，审慎推进医保征收，规范基层治理行为，实现社会多元主体关怀帮助及与基层共治相关的以奖代补较为现实。对于医保催缴，设置医保征缴率考核并不科学，容易在一刀切的数据要求下造成基层工作变形，需要规范基层治理行为，审慎推进医保征收。而对于医保征缴多元化资金筹集方式的使用，也容易产生民生风险及额外支出，如将村民本身社保及农业补贴按一定比例截流与银行信贷后给村民交医保，这样虽然能在短期内提高医保的征收率，但困难家庭村民的每月收入减少，生活困难加大，并不能较好体现政府关怀。且围绕该工作，政府各部门及银行的协调工作也很难推进，还会产生因银行业务利息收取导致的资金消耗。当前村庄困难家庭积累缴医保的时间可以从每年9月一直到第二年的3月，真正困难家庭的每月补贴是都会被使用与积累的，缴医保的钱本身就是经过好几个月时间积累后提交的，让其自己缴费可以更加灵活的使用补贴，规避风险。对于这些村庄真正困难的群体，既有民政福利兜底是核心手段，而应对突发困难，则需要更进一步发挥村庄宗族、社会、企业等外界力量的帮扶帮助。如围绕医保缴费，利用社会力量的帮助，设置一系列以奖代补、配套补贴手段真正帮助村庄小部分困难家庭，从而既实现村庄治理效益，也推进对少部分真正困难家庭的关怀帮扶。
（图片来源于网络，地名人物皆是化名，感谢所有访谈对象！）