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中药治疗腰椎疾病下肢症状的回顾性调查

创作时间:

作者:

@小白创作中心

中药治疗腰椎疾病下肢症状的回顾性调查

引用

来源

http://www.360doc.com/content/25/0330/21/52506159_1150210578.shtml

腰椎疾病是中老年人常见的健康问题，常伴有下肢疼痛、发冷和麻木等症状。近年来，日本疼痛科诊所开始尝试在西医治疗的基础上结合中医中药治疗腰椎疾病。本文将介绍一项关于中药治疗腰椎疾病下肢症状的回顾性调查研究，探讨中药在改善这些症状方面的效果。

从2010年左右开始，日本的疼痛科诊所逐渐被批准使用阿片类或非阿片类的镇痛药来治疗非癌慢性疼痛。虽然使用镇痛药可以减轻疼痛，但副作用发生率也较高，长期使用对患者的影响很大。特别是对于发病率较高的腰椎疾病，除了腰痛和下肢痛，还常常伴有下肢冷感和麻木，这些症状难以缓解，治疗满意度较低。因此作者建议在西医治疗的基础上，重新考虑结合整体观念进行中医治疗。中药在改善这些症状方面确有成效，但还有很多未阐明的地方。

本研究针对腰椎疾病中较为常见的变形性腰椎症（lumbar spondylosis，LS）、腰部脊柱管狭窄症（lumbar spinal canal stenosis，LSCS）和腰椎手术后综合征（post spinal surgery syndrome，PSSS）患者所出现的下肢症状，在先行镇痛治疗的基础上，追加进行中药治疗的有效性进行了回顾性调查。

研究对象和方法

本研究将调查期间设定为2014年12月1日至2015年11月30日，共计12个月。在这期间，针对前来本科室就诊的LS（变形性腰椎症）、LSCS（腰部脊柱管狭窄症）和PSSS（腰椎手术后综合征）患者，若他们因疼痛及伴随症状的缓解而接受中药治疗且治疗时长达到3周以上，并且在此期间持续接受既往的疼痛治疗措施，则将其纳入研究对象范围。其中，将仅因单一椎间盘狭窄而出现下肢症状的腰椎病变归类为LS；而将因多个椎间盘狭窄导致下肢症状以及出现间歇性跛行的腰椎病变归类为LSCS。然而，对于那些因闭塞性动脉硬化症等血管病变引发的下肢疼痛、发冷、麻木症状的患者，以及在开始服药后3周内或在处方后3周内自行中断治疗的患者，则将其排除在研究对象之外。

在评估项目方面，从诊疗记录中提取了下肢疼痛、下肢发冷、下肢麻木以及冷感与麻木并发等临床症状。同时，还记录了在上述期间内依据方证相对原则所开具的中药药物。此外，对于患者此前已经接受的镇痛药物治疗以及此前实施的神经阻滞等治疗方式的相关记录也一并进行了提取和整理。

本研究采用疼痛评分量表（NRS）来评估中药治疗的效果。NRS是一种将疼痛等症状按11个等级评估的量表，在疼痛科领域，将最严重的疼痛定义为10/10，无疼痛定义为0/10，并以此来衡量中药治疗后疼痛减轻的程度，从而判断中药的治疗效果。通常，在疼痛科领域，当疼痛等症状通过NRS评估减轻2分以上时，会被认为是治疗有效的显著变化。然而，本研究考虑到患者此前已经使用的镇痛药物或神经阻滞等治疗已经显示出一定的镇痛效果，因此将中药治疗后疼痛、发冷、麻木等症状通过NRS评估减轻1分以上的情况判定为有效。同时，如果症状没有变化（NRS评分无变化），则判定为无效；如果症状在中药内服后加重，则判定为恶化。此外，本研究还调查了针对每种疾病所开具的中药方剂及其处方例数、获得镇痛效果的例数、出现发冷或麻木改善的例数，以及在处方例数中有效例数的比例。

结果

在研究期间接受治疗的患者中，符合本研究对象的患者共有60名（男性22名，女性38名），年龄在45至87岁之间，平均年龄为67.5岁。其中，LS（腰椎骨关节炎）和LSCS（腰椎管狭窄症）各24例，PSSS（腰椎术后综合征）12例。

各腰椎疾病下肢症状的具体情况

各疾病所出现的症状如图1所示。在24例LS患者中，仅有疼痛症状的有9例，疼痛与发冷并存的有8例，疼痛与麻木并存的有7例，三者数量大致相当。在LSCS患者中，疼痛与发冷并存的情况最为常见，24例中有13例（超过50%），仅有疼痛的有10例，疼痛与麻木并存的有1例。相比之下，PSSS患者中，仅有疼痛的有1例，疼痛与麻木并存的有6例（占12例中的50%），同时存在疼痛、发冷和麻木三种症状的有5例（占12例中的5例），这表明PSSS患者的下肢症状较为复杂且难以治疗。

各腰椎疾病的先行治疗内容及所开具的中药

在LS患者中，此前进行的疼痛治疗包括阿片类镇痛药（9例，其中曲马多8例，芬太尼贴剂1例）、选择性环氧化酶-2抑制剂（COX2I，5例）、非甾体抗炎药（NSAIDs，7例）以及神经妥乐平（1例）。在24例患者中，有20例接受了药物治疗，1例仅接受了神经阻滞治疗。在这些治疗的基础上，所开具的中药包括桂枝加术附汤（6例）、苓姜术甘汤（4例）、牛车肾气丸（4例）、当归四逆加吴茱萸生姜汤（3例）、真武汤（3例）、芍药甘草汤（2例）、五积散和八味地黄丸（各1例）（见图2a）。

在LSCS（腰椎管狭窄症）患者中，此前进行的疼痛治疗包括阿片类镇痛药（18例，其中曲马多8例，芬太尼贴剂9例，奥施康定1例）和神经妥乐平（2例）。在24例患者中，20例接受了药物治疗，3例仅接受了神经阻滞治疗，1例未接受任何西医疼痛治疗。在这些治疗的基础上，所开具的中药包括桂枝加术附汤（7例）、真武汤（6例）、苓姜术甘汤（3例）、芍药甘草汤（2例）、牛车肾气丸（2例）、附子末锭（ 1例）、三物黄芩汤（1例）、疏经活血汤（1例）和当归四逆加吴茱萸生姜汤（1例）（见图2b）。

在PSSS（腰椎术后综合征）患者中，此前进行的疼痛治疗包括阿片类镇痛药（6例，其中曲马多1例，芬太尼贴剂4例，芬太尼贴剂1例）和抗抑郁药（2例）。在12例患者中，8例接受了药物治疗，1例仅接受了神经阻滞治疗，3例未接受任何西医疼痛治疗。在这些治疗的基础上，所开具的中药包括真武汤（5例）、猪苓汤（2例）、温经汤（1例）、桂枝加芍药大黄汤（1例）、牛车肾气丸（1例）、柴胡桂枝干姜汤（1例）和八味地黄丸（1例）（见图2c）。

各汉方处方用药例数与疗效数据

对腰椎疾病相关方剂的疗效对比显示：

在60例患者中，镇痛效果最显著的前三位方剂为：

桂枝加朮附汤：13例中9例有效（有效率69%）
牛车肾气丸：7例中6例有效（有效率86%）
芍药甘草汤：4例中3例有效（有效率75%）

其他方剂疗效依次为：

苓姜朮甘汤（7例中4例有效，57%）
真武汤（14例中6例有效，43%）
当归四逆加吴茱萸生姜汤（4例中2例有效，50%）
五积散与附子汤各1例有效

症状改善特点：

畏寒缓解：真武汤、桂枝加朮附汤、苓姜朮甘汤、牛车肾气丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤及五积散均有效
麻木改善：仅牛车肾气丸与三物黄芩汤有效（有效率未详）
复合症状：1例牛车肾气丸患者同时改善'疼痛+畏寒'与'疼痛+麻木'，但未发现能同步缓解'疼痛+畏寒+麻木'三联症状的方剂

总体疗效统计：

单纯疼痛：60例中32例有效（53%）
疼痛合并畏寒：34例中17例有效（50%）
麻木症状：19例中仅4例有效（21%）

讨论

根据日本进行的一项队列研究Research on Osteoarthritis/osteoporosis Against Disability（ROAD）的结果，中老年人中LS（腰椎骨关节炎）的患病率分别为男性80.6%，女性64.6%，患者总人数达3790万（男性1890万，女性1900万），每年新增病例数（40岁以上）为900万（男性500万，女性400万）。另一方面，老年人中LSCS（腰椎管狭窄症）的患病率约为10%（患者人数580万），PSSS（腰椎术后综合征）在11332例腰椎手术病例中，发病频率约为4.2%。因此，针对腰椎疾病引起的腰痛和下肢症状的治疗在未来将愈发重要。

本研究中，作者重点关注腰椎疾病引发的下肢症状（排除腰痛本身），通过回顾性研究探讨在常规镇痛治疗基础上联合应用汉方药物的临床价值。结果显示：在腰椎管狭窄症（LS）患者中，单纯疼痛、疼痛伴畏寒、疼痛伴麻木的分布比例相近；退变性腰椎滑脱症（LSCS）以疼痛合并畏寒多见；而退变性腰椎侧弯症（PSSS）患者中，疼痛伴麻木或疼痛合并畏寒与麻木三种症状共存的占比更高。这些症状分布特征可为不同腰椎疾病实施汉方治疗时的方剂选择提供重要参考。

此外，在LS（腰椎管狭窄症）治疗中，桂枝加术附汤、苓姜术甘汤、牛车肾气丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤、真武汤显示出显著疗效；在LSCS（退变性腰椎滑脱症）治疗中，桂枝加术附汤、真武汤、苓姜术甘汤效果显著；而在PSSS（退变性腰椎侧弯症）治疗中，真武汤对多数患者有效。通过分析各方剂的治疗原理可以发现：

桂枝加术附汤具有散寒祛湿、解表功效，其原典《方机》记载：'湿邪所致骨节疼痛者，或半身不遂、口眼歪斜者，或头重痛者，或身体麻痹者，或剧烈头痛者，桂枝加术附汤主之'。苓姜术甘汤以散寒祛湿、止痛为治则，《金匮要略》载：'肾著之病，其人身体沉重，腰中冷如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久而得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之'。牛车肾气丸以温补肾阳、利水为治，《济生方》载：'治肾虚腰重脚肿，小便不利'。当归四逆加吴茱萸生姜汤功在温经散寒、养血通脉，《伤寒论》云：'手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤'。真武汤以温阳利水为治，《伤寒论》载：'少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之'。

由此可知，针对腰椎疾病引发的下肢症状，祛除寒湿是治疗关键。本研究与既往报告一致，证实具有散寒祛湿或温阳功效的方剂具有显著疗效。值得注意的是，现代医学虽无法直接改善寒湿证候，但本研究发现通过在常规西医治疗基础上加用汉方药物，可有效改善腰痛相关下肢症状。这一发现为中西医结合治疗提供了新的思路。

本研究针对腰椎疾病证实有效的桂枝加朮附汤、苓姜朮甘汤、牛车肾气丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤等方剂，其改善下肢疼痛、畏寒及麻木的作用已有诸多文献支持。我们既往研究亦报告真武汤对退变性腰椎侧弯症（PSSS）术后下肢疼痛具有疗效，推测其机制可能与方中附子、芍药、生姜的镇痛作用相关。此外，桂枝加朮附汤与牛车肾气丸的温补作用、苓姜朮甘汤中干姜的温中作用，以及当归四逆加吴茱萸生姜汤和真武汤中生姜的温里散寒功效，可能通过改善局部血液循环（类似神经阻滞效果）发挥协同治疗作用。

然而，研究显示以下未解问题：尽管桂枝加朮附汤、苓姜朮甘汤、真武汤均含有利水化湿成分（理论上可缓解麻木），但仅牛车肾气丸与三物黄芩汤显示出改善下肢麻木的效果；同时，如表所示，未能发现可同时缓解疼痛、畏寒及麻木三种复合症状的方剂。