治疗痰饮心痛喘逆，叶天士的小青龙法有哪些独到之处？
治疗痰饮心痛喘逆，叶天士的小青龙法有哪些独到之处？
小青龙汤是张仲景《伤寒论》中的经典方剂，主要用于治疗外感风寒、内停水饮的病症。清代名医叶天士在运用小青龙汤时，根据患者的具体病情进行了独特的加减化裁，形成了具有个人特色的"叶氏小青龙汤"。本文将通过一个具体的医案，探讨叶天士对小青龙汤的运用及其独特之处。
医案分析
病人从冬至开始，感觉手脚发麻，体内有火往上升。这是肾无法封藏导致的。一个多月后，又有新的症状：一到黄昏，就感觉心痛，堵得慌，并且喘逆。到了戌时亥时，就是晚上7点到11点，还会感觉有一股气从小肚子处往上逆，这是冲脉和肝气上逆，人只能坐不能躺。而且，这种情况还是在怀孕时出现的，到了产后，下焦虚得更加严重。水谷湿气不能在全身输布，渗透到经脉，形成了痰饮。因为平时经常心情不好，心理抑郁，痰饮又往上走。
这么多症状，根源都是饮症。所以，治疗上还是要从痰饮入手。
叶天士的处方
薏苡仁、淡干姜、茯苓块、大杏仁、五味子、生白芍。
方解
杏仁、薏仁，宣肃肺气且利水；干姜、五味子、茯苓和白芍都是小青龙汤里的药，可以开太阳之里，温化水饮。因为是杂病，而非外感，太阳之表不需要开，所以没有用桂枝和甘草。
张仲景与叶天士的小青龙汤对比
- 张仲景的小青龙汤原方：桂枝、麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、五味、半夏
- 叶天士常用的小青龙汤：桂枝、茯苓、干姜、五味、白芍、甘草
桂枝、甘草开太阳之表，干姜、五味、白芍、茯苓通太阳之里，作用依然是解表通阳，温化水饮。桂枝和白芍，干姜和五味，都是一个辛温一个酸的药对，桂枝、白芍调和在表的营卫，干姜、五味调和在里的营卫。桂枝配茯苓，直接通阳利水。
所以，叶天士的小青龙汤没有小青龙汤原方那么峻烈，作用却不打折扣。我们可以将其称为"叶氏小青龙汤"。这个方子偏于治里证，如果是有表证的水饮，则依然用仲景小青龙汤。
这个医案的方子，用的就是小青龙汤，去掉桂枝和甘草，换成苡仁和杏仁。这样就把原来从表里兼顾的方，改成了专门走里的方。
临床启示
这样的病，看起来非常复杂，在治疗时，我们要抓住先解决水饮问题，再攻克其他的问题。前年我接到过一位肺癌患者，我看他各方面症状，就是一个小青龙汤证。我给他用了两剂小青龙汤，有效果，他仍然按原来的方子继续抓药吃，吃了一段时间，就没有效果了，因为路远，也没再来复诊，我也感觉很遗憾，如果当时吃了两剂后，我能马上把脉跟进，适时调整方子，说不定能一步一步朝好的方向发展。
同样，这个医案也类似，上面的方子不能一直用。解决了水饮问题后，就要根据接下来的情形，继续跟进，调整方子。
本文内容选自《方剂学》讲座
本文原文来自搜狐