起付线下调，杭州医保新政来了(附使用指南)

起付线下调，杭州医保新政来了(附使用指南)

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近日，杭州医保政策迎来重要调整，其中最受关注的是职工医保起付线由1000元下调至600元。这一变化将如何影响参保人员的就医报销？本文将为您详细解读杭州医保新政的各项内容，包括门诊和住院报销比例、异地就医流程、医保个人账户管理等关键信息。

医保使用方法与报销比例

1. 门诊

通过电子医保码或市民卡（医保卡），在杭州医保定点医院或药店用卡内余额支付门急诊费用。如果医保个人账户内余额用完了怎么办？一般需要使用历年账户、自掏腰包，或者办理个人医疗账户家庭共济。

其实，当医保卡内的个人当年医保账户余额用完之后，杭州职工医保还有一个非常好的政策：在一个结算年度内，职工医保参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，即600元。门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。

通俗的讲，就是在一个年度内自负金额累计达到职工医保新起付线600元后，是可以享受门诊报销的。医保范围内的费用，三级医院就诊可直接报销76％，二级80％，在社区卫生医疗机构86％。

2. 住院

住院起付标准（根据医院等级：300元-800元）是需要个人自行承担的。起付标准以上符合医保的部分，根据医院等级和就诊费用阶梯按82%-96%的比例报销结算。具体如下：

医疗发票里的自付、乙类先行自付是什么意思？

个人应承担的费用包括自费、乙类先行自付、自付三部分。

1. 自费：指不符合医保开支范围的医疗费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。
2. 乙类先行自付：指符合医保开支范围，但在按医保规定结算之前，须先由参保人员承担一定比例的医疗费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%，药品目录中泰诺3%等。
3. 自付：指符合医保开支范围，按规定应由个人按比例承担的医疗费用（含起付标准）。

医保享受时间

根据杭州的医保政策，符合参保条件的人员，应入职后尽快办理参保缴费手续，职工医保待遇如下：

1. 无断缴的情况，医保待遇正常享受；
2. 断缴3个月以内的（不含3个月），企业参保成功后，次月享受医保待遇；
3. 断缴3个月以上（含三个月），企业参保成功后，待遇封锁2个月，第3月享受医保待遇。

萧山区、余杭区、富阳区、临安区等地医保政策是否与主城区统一

根据《杭州基本医疗保障办法市区实施细则》的有关规定，早在2018年起，萧山区、余杭区、富阳区、杭州大江东产业集聚区范围内的用人单位及其职工以及城乡居民，按照《浙江省医疗保障条例》（浙江省第十三届人民代表大会常务委员会公告第46号）的规定纳入市区基本医疗保障范围。

因此，萧山区、余杭区、富阳区、临安区与杭州主城区的医保政策是一致的。

在异地如何使用杭州医保？

首先，要看就诊所在城市是否有可以直接使用杭州医保卡的医保定点机构。如果有，使用杭州医保码可直接使用与结算。

注：根据杭州医保政策，除急诊外，参保人员离开长住地（含已办理登记长住外地）去异地就医的，提高个人负担比例，其中离开长住地不出省（直辖市）的，个人须先自理10%；出省（直辖市）的，个人须先自理20%。

如果就诊所在城市无法使用杭州医保结算，则可按以下方法结算：

1. 临时外出就诊

临时外出人员在参保地以外地区因患急症而门诊的，尽可能选择当地正规医院治疗，治疗过程中如无必要则让医生尽可能给你使用医保目录药品或治疗项目，这样可以减少将来报销时的自费项目开支。原则上就诊人应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。

在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后，于次年年底前凭急诊证明、医疗费用收据、医疗费用明细单、病历本、检查报告、就诊医院等级证明、身份证、出院小结（如为住院治疗）、个人银行卡、杭州的证历本和市民卡等材料，前往西湖大道149号（金色成品二楼医保大厅）或就近的医保经办机构办理医保费用结算。

注：非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，个人需自理10%，余下的费用可回杭办理医保结算，按比例报销。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，个人自理为20%。

2. 常驻外地

常驻外地但医保缴纳在杭州的职工，可以委托HR前往杭州医保经办机构办理医保驻外登记手续，办理后可以在异地的医保定点医院就医，可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算，或由个人全额支付后，于次年年底前（原政策为次年一月前）前往杭州医保经办机构办理费用结算，报销材料同“临时外出就诊”。

至于是否应该办理医保驻外登记手续，可根据自己的情况选择：

• 办理医保驻外登记手续，可在异地就医后回杭办理报销结算，但在取消异地就医登记前，一般情况下无法在杭州医保定点医院与药店使用医保门诊费用结算功能，除非在此期间去医保办理“临时回杭”登记手续。
• 不办理医保驻外登记手续，在异地使用医保的结算比例将参照“临时外出就诊”的比例，即相比办理过的人员，非急诊的报销比例将降低。但在杭可以正常使用医保。

常被误认为可以医保报销的费用

主要有以下几种种情况：

1. 在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的。比如，一些丙类费用、非病理性治疗（洗牙、美容、减肥等）等等。
2. 出国、出境期间发生的；注意，包括在港澳台地区发生的医疗费用。
3. 应由第三人负担的；
4. 应从工伤保险基金中支付的：纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；
5. 应由公共卫生负担的；
6. 其他违反基本医疗保险规定的。例如，因违反法律法规规定的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的。

医保个人账户来源与划入金额

每年1月初，杭州医保会按以下规则，将对应金额一次性划入在保职工的医保个人账户。 即，2025年起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准统一按本人参保缴费基数的2%计算，不再按年龄段区分划入。

举个例子：某员工，45周岁以下，2024年12月医保在参基数：6500，2025年1月1日初始化后划入个人账户金额如下：

2024年12月划账金额（65002.5%）+2025年1-11月划账金额（65002%*11）-大病保险需个人承担部分（48）-长护险个人承担部分（45）=1499.5

注：2024年12月划入比例，让按老政策执行：

1. 职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费（个人缴费基数的2%）全部划入职工医保个人账户。
2. 用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费，分年龄段按比例划入职工医保个人账户。划入计算标准为：

1）45周岁以下：上年度12月的参保基数*（2%+0.5%）12；
2）45周岁至退休前：上年度12月的参保基数（2%+0.8%）*12。

医保个人历年账户的使用规则

我们都知道，医保个人历年账户可用于家庭共济，可用于支付住院起付标准以下的费用，并可支付医保开支范围内的、超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用，以及医保开支范围外的、临床必须合理的医疗服务项目费用，还可支付参保人员使用部分预防性免疫疫苗的费用等。主要包括：

1. 在定点医疗机构和定点零售药店发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。
2. 使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用。
3. 由个人承担的社区责任医生签约服务费和国家及省规定的其他项目。
4. 国家和省规定的其他项目。例如家庭共济：可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属（指配偶、子女和父母）。

如何查询医保卡金额与使用情况

通过杭州电子医保里的“医保余额”和“使用记录”项即可便捷查询。