图文详解各种各样的ST段异常 |轻松解读心电图

图文详解各种各样的ST段异常 |轻松解读心电图

ST段异常是心电图解读中的重要内容，其变化可能提示多种心脏疾病。本文详细介绍了ST段压低和抬高的各种原因、表现和鉴别诊断，对于医学专业人士和相关领域的学习者具有很高的参考价值。

ST段压低

ST段比基线压低＞1.0mm称为ST段显著压低。由于ST段压低通常与T波倒置相关，二者常合称为ST-T改变。ST段压低的原因包括：

非特异性原因

• 生理状态
• 焦虑
• 心动过速
• 过度换气
• 非心脏疾病
• 系统性原因，如出血、休克
• 颅脑，如脑血管意外
• 腹部，如胰腺炎、胆囊炎
• 呼吸系统，如肺栓塞

特异性原因

• 原发性改变
• 药物，如洋地黄、奎尼丁
• 代谢，如低钾血症、低体温
• 心肌，如心肌病、心肌炎
• 缺血，如冠心病、心肌梗死
• 继发性改变
• 心室肥厚
• 束支阻滞
• 预激综合征

洋地黄能够产生多种以ST段压低为主要表现的心电图异常。压低的ST段形态可以呈现反向对勾样图形（图11.1）。当这些表现局限于V5、V6导联，提示应用了洋地黄。见于多数导联可能为洋地黄中毒。

低钾血症可引起ST段压低（图11.2），但比较显著的异常是：

• T波低平
• 显著的U波
• PR间期延长
• QU间期延长

心肌的主要病变如心肌病和急性心肌炎产生ST段压低和T波倒置。这些改变通常与室内阻滞引起的宽QRS波群相关。

临床工作中，冠心病是ST段压低最重要的原因。ST段压低的程度（＞1mm）通常与冠状动脉缺血的严重程度相关（图11.3）。

除压低表现外，随心肌缺血程度加重ST段形态随之改变，各种类型见图11.4。

急性冠状动脉缺血，ST段可有凸形或凹形表现。改变可见于数个导联，与局灶心肌梗死引起的局部改变不同。急性非Q波心肌梗死也可以产生特征性心电图改变（图11.5），但具有如下差异：

• 胸痛病史更长；
• 心肌酶升高（如CPK）；
• 一系列心电图存在ST-T改变。

急性Q波心肌梗死，心电图导联定位面向梗死部位表现为ST段抬高，面向非梗死面的导联可以表现为ST段压低。例如，下壁心肌梗死引起II、III、aVF导联ST段抬高，而I、aVL导联ST段压低（图11.6）。

ST段压低是运动试验阳性的一条最有用的诊断标准。运动试验的阳性程度（轻度、中度或重度）可以从ST段的如下参数进行评估。

• ST段压低的程度：ST段压低的幅度越大，运动试验阳性分级越高。压低≥3mm表明重度冠状动脉病变。
• ST段压低：增加诊断特异性的ST段压低的类型包括：
• ST段快速上升
• ST段缓慢上升
• ST段水平型压低
• ST段下斜型压低
• ST段压低出现的时间：运动阶段，ST段压低出现得越早则阳性分级越重。运动的第一阶段出现ST段压低说明冠状动脉病变严重。

与异常QRS波形态相关的情况也可能引起QRS波直立的导联出现ST段压低。3种典型的情况是心室肥厚、束支阻滞和预激综合征。这些情况下的ST段压低是继发于心室除极异常或室内传导异常，被称为继发性ST段压低。

继发性ST段压低可以通过T波的形态与心肌梗死引起的原发性ST段压低相鉴别。梗死性T波对称、高尖，而继发性ST段压低的T波为不对称、宽钝（图11.7）。

ST段抬高

与基线相比，ST段抬高＞1mm为ST段显著抬高。ST段抬高的原因有：

• 冠心病
• 心肌梗死
• 变异型心绞痛
• 心肌梗死后综合征
• 急性心包炎
• 室壁瘤
• 早复极

急性心肌梗死是最常见也是临床最主要的引起ST段抬高的原因（ST段抬高型心肌梗死）。心肌梗死超急性期，ST段斜行抬高与T波近端相连。该阶段，T波直立，Q波未出现。进展期，抬高的ST段转变为弓背向上，T波对称性倒置，Q波出现，R波振幅有所减低（图11.8）。

心肌梗死发生的时间与各阶段心电图改变相关：

• 急性期 0~6小时
• 近期 7小时~7天
• 进展期 8~28天
• 愈合期 ＞29天

ST段抬高的导联决定于心肌梗死部位，见表11.1。

除ST段抬高外，心肌梗死的其他心电图特点包括：

• T波对称倒置；
• Q波；
• R波幅度减少；
• 定位改变；
• 其他导联ST段压低；
• 心律失常和传导障碍；
• 心电图改变的一系列进展。

心肌梗死心电图表现的决定因素：

• 心肌梗死时间：超急性期或者近期；
• 心肌梗死类型：透壁或心内膜下；
• 心肌梗死部位：前壁或下壁；
• 基础异常：左束支阻滞，左心室肥厚或预激综合征。

心电图改变和临床表现差异的原因：

• 回旋支病变
• 衰减现象
• 冬眠心肌
• 机械并发症

变异型心绞痛的心电图改变与心肌梗死超急性期相似，区别如下：

• 心电图改变消失迅速并且无一系列演变
• 血清心肌酶水平正常

变异型心绞痛发生的基础是冠状动脉痉挛而非冠状动脉血栓形成。冠状动脉内麦角新碱激发试验可以诱发冠状动脉痉挛。通过ST段抬高的导联可以推测发生痉挛的冠状动脉（表11.2）。

除了急性心肌梗死，ST段抬高的另一个常见原因是急性心包炎。由于这两种情况都与胸痛有关，因此考虑到心肌梗死的严重性，鉴别二者至关重要。

急性心包炎与急性心肌梗死鉴别的心电图特点（图11.9）包括：

• ST段抬高呈水平形或凹面向上
• ST段抬高几乎见于所有导联
• T波直立
• 任何阶段都不会出现Q波
• R波振幅不变
• P-R段压低
• 无对应导联ST段压低
• 绝大多数发生窦性心动过速
• 心律失常和传导障碍不常见
• 心电图改变不会进一步发展，反而会快速恢复

在急性心肌梗死恢复阶段，有时会出现ST段再次抬高，有3种可能的解释：

• 第一，可能是由于再梗死，合并心肌酶升高，需要介入治疗；
• 第二，可能发生了冠状动脉痉挛，与变异型心绞痛意义相似；
• 第三，可能由于心肌梗死后综合征或Dressler综合征。

Dressler综合征的特点包括：

• ST段抬高而无对应导联的压低
• 吸气时胸痛加重
• 常出现发热和心动过速
• 血沉升高但心肌酶正常
• 出现胸膜炎、心包炎
• 类固醇药物治疗有效

与Dressler综合征类似的表现见于心脏外科手术、胸壁创伤或起搏器植入后的心脏切开后综合征。

任何心肌梗死存活患者，如果心肌梗死进展阶段的典型图形持续3个月以上，应考虑已经形成室壁瘤。然而，心电图诊断动脉瘤的敏感性较低。必须通过超声心动确定室壁瘤的存在。

有一种通常为良性的心电图改变，其ST段呈凹面向上抬高，临床检查均正常，被称为早复极综合征。由于在年轻健康人群发现，也被称为“运动员心脏”。发生机制是部分心肌在整个心肌除极完成前提前复极。

R波降支回到基线前出现ST段的提前抬高，造成ST段初始的顿挫，称为J波。J波或Osborne波也见于低体温。

侧壁导联T波高大直立，中胸导联U波显著（图11.10）。

早复极综合征的其他心电图特点包括：

• 窦性心动过缓
• 达到左心室肥厚的电压标准
• 持续性幼稚型T波（V1~V3导联T波倒置）

早复极综合征的临床特点包括：

• 多见于年轻黑人
• 身体健康并具有运动员般的体格
• 无症状
• 临床检查正常
• 运动后ST段回归至基线