国际白塞病关爱日 | 从《新英格兰杂志》《柳叶刀》综述看白塞综合征的诊疗理念
国际白塞病关爱日 | 从《新英格兰杂志》《柳叶刀》综述看白塞综合征的诊疗理念
白塞综合征（Behcet Syndrome，BS）是一种罕见的变异性血管炎，主要表现为口腔和生殖器溃疡、皮肤病变、关节炎、葡萄膜炎等多种症状。2024年，《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》两本高影响因子期刊接连发布了有关BS的综述，为该病的诊疗提供了最新的科学依据。本文将结合这两篇综述，为您详细介绍BS的诊疗理念。
白塞综合征（Behcet Syndrome，BS）属于变异性血管炎，主要表现为口腔和生殖器溃疡、丘疹性和结节性皮肤病变、关节炎、葡萄膜炎、静脉和动脉血栓形成、动脉瘤、中枢神经系统病变和胃肠道溃疡等，其发病机制尚不清楚。
在之前BS被称为“白塞病”，但目前认为称之为“综合征”可能会更好地帮助研究疾病本质。BS在2023年被录入第二批罕见病目录，说明这个疾病目前受到的关注度正与日俱增。2024年，《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》两本高影响因子期刊接连发布了有关BS的综述，阐述了最新BS的相关内容，下面就让我们结合这两篇最新综述来看一下BS的诊疗理念。
BS的异质性是导致其循证医学证据不足的最关键原因，由于各系统受累的评估方式截然不同，因此无法采用标准化的结果指标来评估患者的活动度，不同临床试验的终点和缓解定义也各不相同，这使得近年来BS官方指南的治疗推荐方式均为按照器官分类的策略，好处是临床医生可以直接参考指南对相应脏器受累的患者进行最优循证医学证据的治疗，坏处是不利于BS作为统一疾病的总体化研究。
目前针对BS疾病机制中的很多关键环节的研究都有了较大进展，如背景基因、免疫细胞、信号通路等，这给后期的治疗提供了诸多靶点（见下图），目前已有多种靶向药物进入BS治疗药物列表中，还有很多处在临床实验阶段。
目前BS的诊疗目标是及时控制炎症，以防止复发和不可逆的器官损伤，根据患者的不同情况，个体化、多学科治疗。
《柳叶刀》的综述给出的诊疗策略见下图：
皮肤黏膜和关节受累：两个系统的治疗药物谱类似，秋水仙碱一般作为首选，局部使用激素（皮肤局部使用和关节腔注射）也是常见一线选择。二线药物谱包括硫唑嘌呤、TNF-α抑制剂、干扰素、司库其优单抗等。也有一些药物只用于某一系统，如沙利度胺用于皮肤，托法替布仅推荐用于关节等。
眼部受累：是需要特别注意的受累系统之一，也是循证医学证据相对比较充分的系统。基本治疗药物是全身糖皮质激素和眼内注射激素，传统慢作用药物包括硫唑嘌呤、环孢素、干扰素等，而在生物制剂方面，TNF-α抑制剂的证据最多，优先推荐英夫利昔单抗和阿达木单抗。
血管受累：分为动脉受累和静脉受累。静脉受累包括激素和抗凝处理，免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素、干扰素和环磷酰胺，新药如巴瑞替尼等也有作用。动脉受累治疗包括激素、硫唑嘌呤、环孢素、TNF-α抑制剂和托珠单抗。动静脉系统治疗用药的差距如此之大也提示了BS的发病机制的复杂性。
神经系统受累：首选大剂量激素，免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、TNF-α抑制剂和环磷酰胺等，甲氨喋呤，霉酚酸酯等都是备选药物。环孢素由于潜在的神经毒性不建议用于神经白塞病。
肠道受累：轻度症状治疗包括糖皮质激素和5-氨基水杨酸衍生物，硫唑嘌呤被推荐用于有中度至重度症状的患者。TNF抑制剂或沙利度胺可用于难治性胃肠道病例。
综合各系统的治疗药物谱来看，目前在BS治疗里，糖皮质激素的使用范围最广，几乎涉及BS的每个系统，用量则根据病情不同从小剂量到冲击剂量不等，传统免疫抑制剂里最常用的包括硫唑嘌呤、环孢素、沙利度胺、环磷酰胺，干扰素等，这些药物无法应用于所有系统，在不同系统的使用顺序也有所差异。
靶向治疗方面，从下图可以看出BS的疾病机制涉及免疫系统的多方面，因此可考虑的治疗靶点并不少，但是否都能够最终转归为临床应用为时尚早。目前已有涉及的药物也仅包括TNF抑制剂、IL-6拮抗剂、IL-1拮抗剂和IL12/23抑制剂等，远远满足不了目前临床需求，因此需要更多的临床试验。
由于免疫遗传学、综合征识别和靶向治疗方法的进步，BS的治疗有了显著的改善。然而仍存在很多未满足的需求，如临床试验的标准化结果、确定适当的免疫抑制治疗的持续时间、靶向药物的更精准选择、抗凝治疗的必要性等需要临床和基础医师去研究探索。
本文原文来自搜狐