糖皮质激素常用，这 6 种不良反应的处理要知道

糖皮质激素常用，这 6 种不良反应的处理要知道

糖皮质激素（GC）作为临床常用的非感染性抗炎药物，具有显著的抗炎作用，能够迅速改善或掩盖临床症状，从而取得良好的治疗效果。然而，长期不规范或过度依赖使用激素，其不良反应也可能逐渐凸显，甚至有人认为应将激素的不良反应视为独立症状进行治疗。这种观点可能导致忽视患者的整体状况，应予以审慎对待。

1. 消化道出血

无论是长期使用，还是短期大量冲击治疗等，消化道出血都是使用 GC 常见的不良反应。

糖皮质激素与上消化道出血有关，可能是因为组织愈合受损、胃酸分泌增加和胃粘液分泌减少。然而当 GC 与非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合使用时，这种消化道出血风险会增加至 12.8%（单用 GC 出血风险可能风险为 4.1%）。

GC 引起的消化道出血包括：胃肠道溃疡、胃穿孔及出血。糖皮质激素引起的典型溃疡通常无明显症状，且进展迅速，故多在发生了严重合并症（出血、穿孔）后才被发现，最常见的就诊原因是便血。

使用 GC 患者，增加消化道出血风险的危险因素包括：

• 联合 NSAIDs 类药物；
• 大剂量与长疗程；
• 给药途径（口服制剂风险高于静脉及肌肉注射，尽管如此，其他的方式同会增加出血风险）；
• 既往有消化道出血/溃疡病史；
• 其他危险因素，包括：联合抗凝药物、长期酗酒、吸烟、酒精性疾病（如酒精性肝硬化、酒精性脑病等）。

但应该注意的是：GC 减少胃肠道保护的机制类似 NSAIDs 类药物。而 NSAIDs 可以增加下消化道出血发病风险，临床中使用 GC 不仅只关注上消化道，下消化道出血也同需受到关注。

2. 股骨头坏死

股骨头坏死（ONFH）是常见的难治性致残性疾病。当前发病机制仍不详，目前与长期使用类固醇药物、成骨障碍、血管化修复不良等均有一定的联系。

激素性股骨头坏死（SANFH）最早是由 Pietrogramde 和 Mastomarine 提出。随着对 SANFH 研究深入，提出了血管内凝血、骨质疏松脂肪代谢紊乱的假说。

早期 ONFH 可表现为：腹股沟区、臀部及大腿部位疼痛，偶可伴随有膝关节疼痛。疼痛间断发作逐渐加重。如果是双侧病变可呈现交替性疼痛。

对于使用 GC 群体，建议：无论是否有症状或体征，使用大剂量 GC 的患者，从用药的那刻开始，3 ~ 12 个月内至少检查 1 次髋部核磁共振（MRI）。必要时每半年复查一次 MRI。

3. 骨质疏松

骨质疏松既往被看成是老年性和绝经期疾病。然而随着激素的临床广泛运用，其所导致的糖皮质激素诱导骨质疏松（GIOP）风险也逐渐在临床中表现出来。GIOP 发病机制可能有如下几点：

• 通过对信号通路调控蛋白产生影响，抑制或促进其合成及释放；
• 促进破骨细胞 (OC) 生成抑制骨保护蛋白（OPG）产生，并刺激成骨细胞谱系产生 OPG 受体，促进骨吸收等；
• 还作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞，导致持续性骨形成减少伴早期一过性骨吸收增加，骨结构受损，另外亦可通过降低性激素水平、升高甲状旁腺激素水平、减少肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收、影响肌量和力学敏感性等途径间接对骨骼系统产生影响。

GIOP 与一般原发性骨质疏松（OP）相比，具有以下特点：

• 与使用 GC 的时间有关，骨量丢失在第一年使用内最明显；
• 剂量越大，骨含量丢失越严重。激素按使用剂量分为（以泼尼松为例）：≤ 2.5 mg/d 为小剂量，2.5 ~ 7.5 mg/d 为中等剂量，≥ 7.5 mg/d 为大剂量，初始 ≥ 30 mg/d 或 1 年内累积 > 5 g 为超大剂量，其他激素剂量与泼尼松剂量间需进行等效剂量换算；
• 骨折风险与骨密度无线性关系，即使双能 X 线骨密度仪未提示骨质疏松，也可能会发生脆性骨折，骨折部位以锥体多见；
• 停用激素后部分骨密度可恢复。但骨丢失量（10% 以上）则无法恢复，骨折和腰痛可长期存在。

长期使用 GC 的患者，除了积极补充骨质基础营养外（维生素 D 及钙剂），还需定期在内分泌科接受规范的骨质疏松治疗及随访。

4. 感染风险

如上述所言，GC 大多是临床中常用抗非感染性炎症。但当长期使用，其会增加机会性感染的风险。GC 会导致中性粒细胞在血管内的活性下降，会降低中性粒细胞对抗外界机会性感染的能力。

尽管只是减少少许单核和巨噬细胞的数量，但会大大的抑制巨噬细胞的吞噬能力。

适量和规律的 GC 对机体固有免疫具有调节作用。但慢性应激反应或长期临床使用 GC 可能对机体是一种促炎反应。降低免疫应答反应的同时，增加机会性感染风险。

长期使用 GC 可以增加严重细菌感染、真菌感染，甚至结核感染等风险，短期大量使用可能会增加卡氏肺囊虫感染，尽管发病率低。

5. 医源性库欣

医源性库欣（又称外源性库欣或药源性库欣）在临床中表现为一种继发性库欣综合征。不仅囊括了上述的并发症，而且还有其他风险。是一种极为凶险的药物不良反应综合征。

本质在于长时间使用 GC，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）遭到长时间的抑制，将会导致双侧肾上腺不同程度的萎缩，出现严重的皮质醇及肾上腺素缺乏。

临床中表现的症状或体征概率出现如下（表 1），部分表现可见（图 1）:

表 1 库欣综合症表现及体征临床出现概率

图 1 皮肤淤斑（作者提供，患者已授权，该患者系药源性库欣）

通过上述表格，可以看到长期使用 GC 的药物不良反应，累及的系统或部位包括：明显的腹型或向心性肥胖、代谢副作用、糖尿病、神经精神病（如抑郁症）、肌肉骨骼、胃肠道、心血管、皮肤或免疫系统等。

若患者未在专科医师的指导下综合治疗，逐渐停用激素。预后极差，不少代谢性疾病也会出现相应的并发症，如糖尿病所导致的心脏、肾脏疾病等。也因此大部分库欣的患者最终都死于严重感染、心血管及脑血管意外事件。

在临床工作中，无论 GC 使用的持续时间如何，一旦患者出现恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻、疲劳、虚弱、头晕、体重减轻和抑郁等症状，均应对 HPA 轴进行全面评估。这包括：（8-16-24 点）血皮质醇（血 F）、促肾上腺皮质激素（ACTH）及尿皮质醇（尿 F）等检查。

6. 低钾血症

当前，使用激素后所引发的严重低钾血症，进而导致心肌麻痹和心脏骤停的风险已屡见不鲜，临床中使用激素时，应警惕低钾血症这根弦。

目前认为 GC 通过抑制蛋白质、脂肪的合成代谢作用进而影响周围组织对葡萄糖的摄取，引起全身性的高胰岛素血症，诱导胰岛素抵抗，增加整体的 β 细胞的活性及增强骨骼肌细胞膜对胰岛素的敏感性，胰岛素不仅激活 Na/K-ATP酶，也刺激 Na/K-ATP 酶分子转运到骨骼肌细胞膜。通过以上的各种协同作用导致血清钾的降低。

尽管指南或共识均未提出预防性补钾。但随着近年来因使用激素低钾意外的例子不在少数，联合利尿药的低钾风险大大增加，建议临床对初始血钾值低于 4.11 mmol/L 时可考虑补钾。同时使用大剂量激素或长期使用激素的患者，应定期进行血钾的检查。