盘点慢阻肺的那些合并症（上）——呼吸系统合并症
盘点慢阻肺的那些合并症（上）——呼吸系统合并症
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特征是持续的气流受限和进行性呼吸困难。但COPD并非孤立存在，其常与其他多种疾病并存，这些合并症不仅会增加患者的痛苦程度以及治疗难度，还显著影响了患者的预后和生活质量。本文将深入探讨COPD常见合并症的诊断与管理，旨在为临床医生提供全面且实用的参考，以期更好地服务于COPD患者。
COPD与合并症的概述
COPD是全球范围内发病率和死亡率较高的慢性疾病之一，据估计，40岁及以上人群中约有12.4%受到COPD影响。在COPD患者中，合并症极为常见，且与较差的整体预后密切相关。合并症涉及多个系统，包括呼吸系统、心血管系统、内分泌系统、骨骼肌肉系统以及神经精神系统等。尽管许多合并症与COPD共享危险因素（如吸烟），但越来越多的证据表明，COPD中存在的系统性炎症是导致多发病独立机制。患者体内异常升高的急性期炎症生物标志物，如白细胞介素（IL）-6、C反应蛋白（CRP）和纤维蛋白原等，与心血管疾病、感染、糖尿病、认知障碍、焦虑以及肺癌等风险增加有关。此外，低身体活动水平在COPD患者中与更高的死亡率和住院率相关，且被认为是合并症的风险因素。因此，理解和应对COPD中的合并症对于改善患者的生活质量和生存率至关重要。
图1 COPD的合并症
呼吸系统合并症
肺癌
COPD与肺癌之间具有显著的关联，多项流行病学研究提供了数据支持。在一项研究中，COPD患者的肺癌年发病率至少是普通人群的四倍。气流受限和肺气肿都是肺癌的重要危险因素，尤其是肺气肿，其对肺癌风险的影响独立于气流受限和吸烟史。与COPD相关的肺癌往往更具侵袭性，体积倍增时间更短，预后也更差。
管理策略
- 戒烟：戒烟是降低肺癌风险最有效的措施。药物治疗和认知行为疗法均可提高COPD患者戒烟的成功率。
- 筛查与诊断：美国国家肺癌筛查试验（NLST）和荷兰-比利时肺癌筛查试验（NELSON）等大型人群试验表明，对吸烟者进行肺癌筛查可降低死亡率，可使降低20%~24%的相对死亡风险。基于此，美国预防服务工作组（USPSTF）建议，对于年龄在50-80岁之间、吸烟史≥20包年且目前仍在吸烟或在过去15年内戒烟的成年人，每年进行低剂量胸部CT肺癌筛查。类似的筛查项目目前也在国际上逐步推广。
- 治疗管理：对于早期肺癌患者，合并COPD会显著增加手术切除风险，因其围手术期死亡率较高常被判定为手术禁忌症。临床采用术前肺功能检测（包括一氧化碳弥散量DLCO）及心肺运动试验评估患者对手术的耐受程度。对于因COPD无法接受手术的早期肺癌患者，立体定向消融放疗（SBRT）已成为标准治疗方案，其长期疾病控制率表现优异。研究显示，优化 COPD 治疗可显著改善肺癌患者总体生存质量。
睡眠呼吸障碍
睡眠障碍在COPD患者中十分常见，是患者报告的最频繁症状之一，发生率高达75%。当睡眠呼吸障碍，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），与COPD共存时，会显著降低患者的整体健康状况和生活质量。睡眠呼吸障碍对呼吸控制、呼吸肌功能和肺力学产生负面影响，可能导致严重的气体交换紊乱。
管理策略
- 筛查与诊断：推荐使用STOP-BANG问卷作为COPD患者中OSA的筛查工具。但相比于单纯的OSA患者，COPD-OSA重叠综合征患者的典型OSA症状，如打鼾、目击呼吸暂停、白天嗜睡和睡眠不安等症状较少，可能降低了筛查的准确性，导致漏诊。对于中重度COPD患者，夜间氧饱和度监测并非可靠的OSA诊断方法，应考虑将PSG或多导睡眠图作为首选检查。
- 治疗：对于重叠综合征，建议采用优化COPD治疗和在适当情况下实施气道正压通气（PAP）治疗的综合策略。长效β受体激动剂、长效毒蕈碱受体拮抗剂和茶碱均可改善夜间氧合。肺康复训练也能改善患者的睡眠质量和白天嗜睡程度以及呼吸暂停-低通气指数。对于中重度OSA患者，PAP仍然是首选治疗方法，其可减少COPD急性加重和住院次数，并可能减少甚至减停长期氧疗需求。在为COPD患者开具PAP处方时，需格外谨慎，高呼气末正压可能增加额外的呼气负荷并加重过度充气。对于存在夜间低通气的患者，无论是否合并OSA，均应考虑使用双水平PAP。在稳定期慢性高碳酸性呼吸衰竭患者中，长期夜间无创通气已被证明可改善症状，减少再住院和死亡率。
支气管扩张
支气管扩张症作为COPD中的一种重要的合并症正逐渐受到关注。有研究强调了考虑这一独立临床表型的必要性，提示两者可能存在重叠综合征。COPD患者中的支气管扩张症常与“慢性支气管炎”表型相关，表现为更厚的支气管壁、更多的日常痰液产生以及更频繁的急性加重。慢性细菌感染，尤其是铜绿假单胞菌等潜在致病微生物（PPMs）的感染，是COPD患者中支气管扩张症存在最一致的关联因素。
管理策略
- 抗生素治疗：长期大环内酯类抗生素和吸入抗生素可能有助于减少重叠综合征患者的急性加重次数。但吸入性皮质类固醇（ICS）在COPD患者中与慢性细菌感染相关的支气管扩张症合并症中，会增加支气管细菌负荷，因此全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）目前建议，在合并支气管扩张症和细菌定植的患者中避免使用ICS。
- 其他治疗：外周嗜酸性粒细胞增多在支气管扩张症患者中较为常见，且有研究对嗜酸性粒细胞作为支气管扩张症的可治疗特征表现出兴趣。2023年的一项研究显示，在嗜酸性粒细胞计数>300per μL的支气管扩张症患者中，使用ICS可减少急性加重的次数和严重程度。中性粒细胞炎症在COPD伴支气管扩张症中起关键作用，近期的二肽基肽酶-1抑制剂的临床试验显示出有望降低支气管扩张症急性加重频率，这可能为这些疾病提供新的治疗途径。
静脉血栓栓塞
COPD是肺栓塞（PE）的已知风险因素。研究推测，这种风险可能由共同的风险因素（如制动、反复住院、右心室衰竭、静脉淤血和系统性炎症）介导。PE在COPD急性加重期间的发病率更高。在一项纳入740例因急性加重症状住院的COPD患者的大型法国多中心研究中，发现其中6%的患者存在PE。在COPD患者中，PE是静脉血栓栓塞症（VTE）最常见的临床表现，而在普通人群中则以深静脉血栓更为常见。
管理策略
- 诊断与预防：COPD患者在出现急性PE时，其诊断可能因与COPD急性加重症状（如呼吸困难、咳嗽）重叠而被遗漏。临床医生应对因COPD急性加重症状住院的患者保持高度警惕，尤其是那些在接受标准急性加重治疗后未如预期改善的患者。与普通人群相比，COPD患者在VTE事件后预后更差，3个月死亡率增加。此外，与无PE的COPD患者相比，1年死亡率显著增加。虽然有研究曾提示COPD患者VTE复发风险更高，但2017年发表的一项纳入1400例患者的大型前瞻性研究并未发现更高的复发率，因此，COPD患者的抗凝治疗持续时间建议与无COPD的患者相同。但临床医生仍需意识到COPD患者VTE风险升高，并对血栓预防保持警惕。
肺动脉高压
COPD中肺动脉高压（PH）的发生与气流受限的严重程度和慢性低氧血症密切相关，是重要的预后因素。COPD中的肺血管重塑，由于缺氧、炎症和肺气肿中毛细血管丢失的综合作用，是这些患者PH发展的主要驱动因素。
管理策略
- 诊断：对于存在呼吸困难、运动时脱饱和以及肺功能测试中一氧化碳弥散量（DLCO）不成比例减少的患者，应怀疑PH。超声心动图可作为PH的筛查工具，但在COPD患者中，由于过度充气可能导致声学窗口不佳，限制其应用。右心导管插入术是确诊PH和评估其严重程度的金标准测试。
- 治疗：大多数COPD患者存在非重度PH。对于COPD患者的PH，目前关于使用特定药物治疗的证据存在冲突，因为肺血管扩张剂可能会导致通气/血流（V′/Q′）不匹配，从而加重低氧血症。2022年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南建议，在专业PH中心，对于COPD患者中的重度PH，可考虑使用磷酸二酯酶-5抑制剂，但需根据患者个体情况做出决定。吸入性肺血管扩张剂可能对这一群体有益，因其较少可能引起V′/Q′不匹配，但2024年的一项研究在COPD患者中未显示出积极益处。长期氧疗是目前推荐的COPD伴PH患者的治疗方法，研究表明，每天使用氧气超过15小时可稳定重度COPD患者的PH。
本文小结
本期内容全面探讨了COPD的呼吸系统合并症，包括肺癌、睡眠呼吸障碍、支气管扩张、静脉血栓栓塞和肺动脉高压。这些合并症在COPD患者中较为常见，且对患者的健康和预后产生显著影响。文章阐述了不同合并症的发病机制、诊断方法以及治疗策略，强调了早期诊断和综合管理的重要性。通过深入了解这些合并症的特点和处理方法，临床医生能够更好地为COPD患者提供个性化的医疗护理，改善其生活质量和疾病预后。
下期内容将聚焦于COPD的心血管合并症及其他系统性合并症，继续深入探讨COPD的多维度管理。
参考文献：
- Cronin E, Cushen B. Diagnosis and management of comorbid disease in COPD. Breathe (Sheff). 2025 Feb 25;21(1):240099.
- 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.
- 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(6):578-602.